سقوط به زیر خط درمان

به گزارش گروه رسانه‌ای شرق،

شرق: تورم ۱۲.۵ درصدی ماهانه بخش بهداشت و درمان بسیار بالاتر از تورم کلی اقتصاد (حدود ۳.۹ درصد در همان ماه) است و نشان‌دهنده فشار اقتصادی شدید بر این بخش و طبعا مردم و خدمات‌گیرندگان است. علاوه‌بر‌این بیش از ۳۰۰ نوع دارو در سال 1403 با کمبود مواجه بودند و در چهار سال اخیر هزاران پزشک و پرستار حتی محققان علوم پایه پزشکی از ایران مهاجرت کردند که نشان‌دهنده کاهش نیروی انسانی و در ادامه آن کاهش کیفیت خدمات است. دلایل اصلی این وضعیت در درجه اول تورم کلی اقتصاد ایران است که در ۱۴۰۴ حدود ۳۳ تا ۳۷ درصد بوده و افزایش نرخ ارز و به‌ویژه حذف ارز ترجیحی برای دارو و تجهیزات پزشکی هم بر این مسئله تأثیر داشته است. برای مثال، نرخ ارز بازار آزاد در سال جاری به حدود 81 هزار تومان به‌ ازای هر دلار رسیده که هزینه‌های واردات را به‌شدت بالا برده و هزینه‌های تمام نهاده‌های تولید را افزایش داده است. بخش بهداشت و درمان و فراورده‌های سلامت هم تافته جدا‌بافته نیست. به‌همین‌دلیل یا باید مقاومت کمیسیون‌های قیمت‌گذاری شکسته شود یا شاهد کمبود روز‌افزون در ارائه خدمت و کالا بود. سیاست‌گذار و مجری، انتخاب دیگری ندارد، یا کمبود و زیرمیزی را انتخاب می‌کند یا منطقی‌سازی بهای خدمت و کالا را. از جایی هم که مجری انتخاب دوم را داشته، قاعدتا در ماه‌های نخست شکستن این سد ممکن است حتی نرخ تورم بخشی از تورم کلی پیشی گرفته باشد.

رشد ۷۰۰‌درصدی قیمت برخی از داروها

نکته دیگر این که در سال‌های اخیر یعنی از ۱۳۹۷ به بعد شاهد کاهش شدید و مستمر ارزش ریال و تورم بالای اقتصاد ایران بودیم. تورم سالانه در ۱۴۰۳ به بیش از ۴۰ درصد رسید و این روند در سال ۱۴۰۴ ادامه دارد. شروع حذف ارز ترجیحی از ۱۴۰۱ و ادامه این سیاست باعث شد هزینه‌های تولید و واردات دارو و تجهیزات پزشکی به‌شدت افزایش داشته باشد. گزارش‌ها نشان می‌دهند قیمت برخی داروها لاجرم تا ۷۰۰ درصد هم رشد کرده که البته همه این موارد، گران‌فروشی نیست، بلکه اتفاقا منطقی‌سازی نسبی قیمت‌هاست. همچنین، افزایش تعرفه‌های پزشکی و کمبود عرضه دارو به دلیل مشکلات زنجیره تأمین، فشار بیشتری بر مردم وارد کرده است. این در حالی است که تحریم‌ها را هم داریم که به طور مستقیم دارو و درمان را هدف قرار نمی‌دهند اما همان‌طور که بارها گفته شده، تأثیر غیرمستقیم آن بر این حوزه انکار‌ناپذیر و درخورتوجه است. تحریم‌ها با کاهش درآمدهای نفتی و ایجاد محدودیت‌های بانکی و مبادلات بین‌المللی، توانایی دولت و بانک مرکزی و شرکت‌ها برای تأمین منابع مالی -اعم از ریالی و ارزی- بخش سلامت را کاهش داده‌ است. همچنین، بانک‌ها و شرکت‌های خارجی به‌دلیل نگرانی از نقض تحریم‌ها، اغلب همکاری با ایران را محدود کرده‌اند که هزینه‌های مبادلات بانکی و واردات را بالا برده است. بدون تعارف، فضایی ایجاد شده که بعضا اقلام وارداتی یافت می‌شود که در سطح خرده‌فروشی در خارج از کشور یک سوم قیمت در دسترس داخل ایران قیمت دارد. برای برون‌رفت از این مرحله، چند راهکار وجود دارد: تقویت و حمایت مؤثر از تولید داخلی داروهای ژنریک، بیوسیمیلار، واکسن و تجهیزات پزشکی ایرانی که در برخی موارد کم شمار هم نیستند و پیشرفت‌هایی داشته‌اند. همچنین مذاکره و تعامل برای کاهش تحریم‌ها و البته مثل همیشه و هر زمان دیگر، مدیریت بهتر منابع ارزی برای تأمین مواد اولیه و داروهای ضروری و اساسی هم جزء این راهکارهاست.

تقدیرشد‌گان طرح دارویار، یک‌شبه برکنار شدند

برای کاهش چالش‌های موجود طرح دارویار هم اجرا شد که هدف آن کاهش هزینه‌های دارویی از طریق حمایت از تولید داخلی و کنترل قیمت‌ها بود. این طرح روی کاغذ خوب بود، اما از همان آغاز بر حسب تجربیات قبلی هشدار داده شد که به فعلیت نخواهد رسید و البته به دلایل متعددی موفق نبود. تورم بالای اقتصاد که اثر یارانه‌ها را خنثی کرد؛ یارانه‌هایی که هیچ‌گاه از روی کاغذ فراتر نرفت و البته مشکلات اجرائی مثل نبود نظارت کافی بر زنجیره توزیع و قیمت‌گذاری از عوامل اصلی بودند که بازار دارو را زمین‌گیر کرد و وعده‌ها محقق نشدند. چنان‌که برخلاف آنچه طی گزارش‌های رسمی حتی به مقامات بالای دولتی عنوان کرده بودند و منجر به تقدیر و تقدیم نشان و مدال هم شد، چند روز بعد همه عوامل تقدیر شده این طرح موفق! در همان دولت ناگهان یک‌شبه برکنار شدند، چون خروجی ماجرا بر خود دولت روشن بود و با محتوا و تیتر پروپاگاندای دارویار تطابقی نداشت. همچنین فراموش نکنیم نبود هماهنگی بین سیاست‌های اقتصادی و بهداشتی باعث شد این طرح نتواند به حتی کسری از اهداف خود برسد، چنان‌که تجارب قبلی هم نشان می‌داد بخش اقتصادی دولت چندان رغبت با توانی برای همراهی ندارد.

بدیهی است که این وضعیت برای بیماران، به‌ویژه بیماران خاص و مزمن و صعب‌العلاج همچنین بسیاری از گروه‌های دیگر اعم از مصدومان حاد و... بسیار آسیب‌زا بوده و خواهد بود. آن‌هم در‌حالی‌که افزایش قیمت داروها که گاهی تا چندین برابر بوده و لاجرم برای حفظ چرخه تولید یا عرضه و دسترسی، باید رخ می‌دهد، به نحو دیگری دسترسی به درمان را دشوار کرد. برخی گزارش‌ها نشان می‌دهند ۵۳ درصد هزینه‌های درمانی در دهک‌های پایین درآمدی مربوط به داروست، که تبعا فشار مالی سنگینی ایجاد می‌کند. این موضوع می‌تواند منجر به قطع و ترک درمان، پیشرفت بیماری و حتی افزایش مرگ‌ومیر شود. همچنین، فشار روانی ناشی از ناتوانی در تأمین هزینه‌ها و هزینه‌های کمرشکن، مشکلات روحی و روانی و اجتماعی افراد و خانواده‌ها را تشدید کرده و می‌کند.

سهم بیشتر، حمایت کمتر

البته نباید از این مسئله هم غافل شد که هزینه‌های درمانی در ایران نسبت به کشورهای همسایه و حتی کشورهای دیگر اعم از درحال توسعه یا توسعه‌یافته، حتی با احتساب قدرت خرید مردم و ارزش دلار بر مبنای PPP (شاخص برابری قدرت خرید) پایین‌تر است. برای مثال، هزینه درمان سرطان‌ها در ایران عموما کمتر از اروپا و آسیا و خاورمیانه است. اما مسئله اینجاست که ترند حمایتی در ایران رو به کاهش و سهم پرداخت از جیب مردم بالاتر رفته است. سهم سلامت در GDP هم به نسبت گذشته خودمان در سال‌های اخیر، کاهش چشمگیر داشته و این یعنی بازپس‌گیری بخشی از رفاه عمومی. این مسئله به مراتب از نبود رفاه وخیم‌تر، مخرب‌تر و محرک‌تر است، همچنین با توجه به درآمد پایین خانوارها و تورم بالا، این هزینه‌ها به هرحال در سهم هزینه‌های خانوار همچنان سنگین است و البته سنگین‌تر هم شده. بخشی از راهکارها علاوه بر آنچه گفته شد، کاملا خارج از نظام سلامت است که شامل گسترش پوشش بیمه‌ای به‌ویژه برای درمان‌ها و داروهای پرهزینه و البته اساسی و ضروری، اولویت‌بندی سطح ارائه خدمت و حمایت‌ها از ضروری‌ترین و هزینه اثربخش‌ترین‌ها به پایین، ارائه یارانه‌های هدفمند به بیماران نیازمند براساس راستی‌آزمایی و شاخص‌های ضرورت، اثربخشی و نیازمندی واقعی، تقویت تولید داخلی برای کاهش وابستگی به واردات حتی‌الامکان و کنترل دقیق‌تر قیمت‌ها و رصد زنجیره توزیع و عرضه در بازار دارو و خدمات درمانی با استفاده حداکثری از فناوری‌های نوین و البته چاشنی شجاعت و جسارت مدیران ارشد است. به طور کلی باید گفت که این مسئله پیچیده است و نمی‌توان یک فرد یا نهاد یا طیف و جناح و قوه را به‌طور کامل مقصر دانست. به هر حال بخشی از ماجرا حتی فراملی است، ولی هم‌زمان هم نمی‌توان و نباید همه ماجرا را فرافکنی کرد، به هر حال زمینه‌هایی داشتیم و داریم که موجب بروز و ظهور آسیب‌ها شده. این زمینه‌ها کاملا داخلی است و اگر از مسائل و مشکلات بین‌المللی، ضعف‌ها و آسیب‌ها در مواجهه با آنها که بگذریم، سیاست‌گذاران اقتصادی، به دلیل تصمیماتی مثل حذف ارز ترجیحی و ناتوانی در کنترل تورم کلی، هم نقش مهمی در بروز این وضعیت داشته‌اند. وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو نیز در مدیریت زنجیره تأمین و کنترل قیمت‌ها در سال‌های گذشته کم‌کاری کرده‌اند یا به‌سادگی و خام با موضوعات مواجه شده‌اند، مقاومت نکرده‌اند یا یارای مقاومت نداشته‌اند و در مجموع شرایط به این سمت رفته است. البته که اغلب این عزیزان خالصانه و حتی متخصصانه مواجهه داشته‌اند اما مواردی از ساده‌اندیشی‌ها و خام‌اندیشی هم و حتی ندرتا بی‌کفایتی هم مثل هر جای دیگر وجود داشته که قابل تعمیم به عموم و اکثریت نیست. اما به هر صورت بار مسؤولیتی است که بخشی از آن حداقل بر‌عهده این دوستان بوده و هست. تحریم‌ها هم با ایجاد فشار اقتصادی، وضعیت را بدتر و حتی نقاط آسیب‌مندی را واضح‌تر و ملموس کرده‌اند. ترکیبی از این عوامل، همراه با چالش‌هایی مثل بی‌انضباطی، فساد و نبود نظارت کافی و مؤثر و روش‌مند، قوانین و مقررات پیچیده دست‌و‌پاگیر، تفویض‌نکردن روشن و شفاف اختیارات، محافظه‌کاری مدیران، مدیریت محتاطانه در واکنش به نظارت‌های دست‌و‌پاگیر مسئله‌ساز منجر به بروز چنین وضعیتی شده است. همچنین تعارض منافع فردی، صنفی و سازمانی هم دست‌ به‌ دست هم داده که نوعی مدیریت محتاط، محافظه‌کار، کند و کم‌تحرک شکل بگیرد که قاعدتا حریف میدان تحریم و بحران نخواهد بود.