الفبای تقصیر، اتهام و ایرادگیری درحال محوشدن است

گزارش سازمان بین‌المللی کار نشان می‌دهد هر روز پنج هزار نفر1 در دنیا جان خود را به علت حوادث و بیماری‌های ناشی از کار از دست می‌دهند و این امر هزینه‌های هنگفتی، معادل چهار درصد از تولید ناخالص داخلی در جهان را به جوامع تحمیل می‌کند. این در حالی است که بنا بر عقیده کارشناسان، بیش از 80 درصد از این‌گونه حوادث و خطرات را می‌توان با تدابیری ساده و البته کم‌هزینه کنترل كرده و مانع از بروز آنها شد.2 همه سازمان‌ها به‌خصوص سازمان‌هایی که مسئولیت ارائه خدمات فوری به جامعه را بر عهده دارند، موظف‌اند محیط و شرایطی را فراهم آورند که در آن آسیب و زیانی متوجه مشتریان و کارکنان سازمان نباشد؛ در این میان سازمان‌های بهداشتی و درمانی به علت ماهیت ویژه فعالیت‌شان اهمیت خاصی دارند. 75 درصد از گزارش‌های واصل‌شده از بیمارستان‌های انگلیس، حاکی از آن است که کارکنان و مراجعان در معرض عوامل زیان‌آور قرار گرفته و حدود 17 درصد از کارکنان مشکوک به ابتلا به بیماری‌های مرتبط با شغل‌شان هستند. در آمریکا نیز روزانه تعداد زیادی از بیماران، همراهان و کارکنان پزشکی و بهداشتی، به علت حوادث بیمارستانی آسیب می‌بینند. رایج‌ترین خطرات بیمارستان‌ها3 عبارت‌اند از نقص تجهیزات، قطع درمان، بهره‌وری نامناسب از منابع، مرگ در حین عمل، نمونه‌گیری نامناسب، پاپ‌اسمیر و خطا در دوز دارویی. در اقتصادهای توسعه‌یافته امروزی، اهمیت و نقش مدیریت ریسک در تحقق اهداف سازمانی به‌خوبی شناخته شده است و به‌درستی از دستاوردهای آن بهره گرفته می‏شود. اين در حالی است ‌که در بیشتر کشورهای در‌حال‌توسعه، با وجود خسارت‌های چشمگیر و فرصت‌سوزی‌هایی که در نتیجه نبود سیستم‏های مدیریت ریسک بر اموال و دارایی‏ها، امکانات و نیروی انسانی این جوامع وارد آمده و مي‌آيد، هنوز هم این شناخت و توجه به مقوله مدیریت ریسک صورت نگرفته است. با‌این‌حال در کشور ما صنایع نظامی، نیروگاهی، نفت و گاز،4 به‌عنوان صنایعی زیربنایی که از رشد بالایی برخوردار بوده و حساسیت‌ها و ارزش‌های اقتصادی بالایی در آنها متمرکز است، اقبال درخور‌ توجهی به بحث ریسک و مدیریت اثربخش و کارای آن داشته‌اند. آنچه درخور تأمل است، این است که مدیریت ریسک در حال تبدیل‌شدن به ضرورتی سازمانی است که بی‌توجهی به آن، مدیریت سازمان‏ها را با چالش‏های شایان توجهی روبه‌رو خواهد كرد. این ضرورت در سازمان‏هایی که گستره و تنوع فعالیت‏های آنها زیاد بوده و فضای کسب‌وکار آنها پیچیده و رقابتی است، بیش از پیش احساس می‌شود. ضرورت انجام مدیریت ریسک در مراکز درمانی با توجه به رسالت بسیار مهمی که بر عهده آنهاست و نیز گستره و تنوع ذی‏نفعان مرتبط و از همه مهم‌تر وجود عدم قطعیت‏های متعدد و متنوع در آنها، دوچندان است.
مدیریت ریسک در سیستم بهداشت و درمان 5
تلاش‌هایی که در دهه‌های اخیر به منظور بهبود شرایط ایمنی و بهداشتی محل کار در دنیا صورت گرفته است، نشان می‌دهد برخلاف تصور موجود، اعمال و شرایط ناایمن و غیربهداشتی6 دو عامل ثانویه در بروز حوادث و عوارض ناشی از کار هستند و علت ریشه‌ای این امر را بايد در نبود یک سیستم مدیریت ریسک در سازمان‌ها جست‌وجو كرد. مدیریت ریسک7 در سازمان‌های مراقبت بهداشتی شامل سیستم‌های بالینی و اداری، فرایندها و گزارش‌هایی است که برای شناسایی، نظارت، ارزیابی، کاهش و جلوگیری از خطرات استفاده می‌شود. مدیریت ریسک با کاهش خطاها و رویدادهای نامطلوب باعث افزایش ضریب ایمنی و امنیتی در مراکز درمانی شده و به‌طور مستقیم در کاهش خسارت‏ها و ضرر و زیان‏های مادی و معنوی مؤثر است. همچنین با توجه به اینکه ریسک‏ها ذاتا مسئولیت‌زا هستند، هرگونه سهل‌انگاری، بی‏توجهی و اهمال درخصوص آنها منجر به پیگردهای قانونی و مقرراتی می‏شود. می‏توان با قاطعیت اظهار کرد که مدیریت ریسک با پاسخ‌گویی به الزامات قانونی و مقرراتی، فضایی امن و اطمینان‌خاطر را برای مدیریت مراکز درمانی به ارمغان خواهد آورد؛ اما باید توجه داشت که تمام مزایای مدیریت ریسک به موارد ذکرشده محدود نشده و مراکز درمانی در پرتو مدیریت اثربخش و کارای مدیریت ریسک می‏توانند ایمنی بیماران و همچنین دارایی‌های سازمان و سهم از بازار خود را -با توجه به حساسیت بسیار بالای موضوع درمان در نزد آحاد جامعه- به نحو درخور ‌توجهی ارتقا داده و در نتیجه شاهد افزایش سطح دریافتی‌ها و بهبود اعتبار و برند خود نزد مشتریان باشند. مدیریت ریسک به مدیران مراکز درمانی کمک می‌كند به‌ صورتی سیستماتیک، بهنگام و نیز یکپارچه به مدیریت ریسک‌های سازمانی خود (ریسک‌های مرتبط با کادر درمان، بیماران، محیط زیست، خطاها و اشتباهات، دستگاه‌ها و تجهیزات و...) بپردازند.
دورنمای مدیریت ریسک درخدمات سلامت
استقرار مدیریت ریسک مراقبت‌های بهداشتی به‌طور سنتی بر نقش مهم ایمنی بیمار و کاهش خطاهای پزشکی تأکید داشته است که به توانایی سازمان برای دستیابی به مأموریتش ضربه وارد کرده و مسئولیت‌های مالی ایجاد می‌كرد. اما با وجود افزایش نقش فناوری در مراقبت‌های بهداشتی، افزایش نگرانی‌ها در مورد امنیت سایبری، تغییر سریع دانش پزشکی، صنعت و مبانی حقوقی در حال دگرگونی، مدیریت ریسک مراقبت‌های بهداشتی در طول زمان پیچیده‌تر شده است. به گفته انجمن مدیریت مالی بهداشت و درمان (HFMA)8 با وجود بیشترشدن اهمیت برنامه‌های مدیریت ریسک و افزایش آگاهی از اهمیت آنها، بسیاری از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، برای توسعه سیستم‌های پیچیده‌تر محتاط بوده و در نتیجه وضعیت مديريت ريسك سازماني (ERM)9 اکثر ارائه‌دهندگان در سطوح «پایه» و «در حال توسعه» است. در حالی که شرایط به سرعت تغییر کرده و علاوه بر افزایش آگاهی بیماران از حقوق خود، سطح انتظارات از حوزه درمان هم افزایش یافته است، به گونه‏ای که خواسته‏ها، انتظارات و الزامات کنونی در مقایسه با چند سال پیش، بیشتر شده و به‌طور قطع در سال‏های آتی نیز این روند ادامه خواهد داشت. دورنمای روند فعلی این خواهد بود که بخش درمان با عملکرد فعلی، قادر به برآورده‏سازی انتظارات و الزامات فزاینده نخواهد بود. بنابراین ضروری به نظر می‌رسد که مراکز درمانی بیش از پیش به ریسک‏ها و مدیریت آنها توجه كنند. حفظ کیفیت بالا به‌طور فزاینده‌ای بر عملکرد مالی تأثیر گذاشته و خطر ضعیف‌شدن نام تجاری را نیز کاهش می‌دهد. به همین سبب، بیمارستان‌ها و سایر سیستم‌های مراقبت بهداشتی، بايد برنامه‌های مدیریت ریسک خود را از برنامه‌های واکنشی و جلوگیری از مواجهه قانونی، به برنامه‌هایی با قابلیت پیشگیرانه روزافزون و دیدن ریسک‌ها از طریق لنزهای گسترده‌تری که کل اکوسیستم مراقبت‌های بهداشتی را رصد می‌کند، تغییر دهند.
سیر تکاملی مدیریت ریسک؛ از آغاز تا الزام
اصطلاح مدیریت ریسک در برنامه‌های درسی دوره‌های تحصیلات تکمیلی بیمارستان‌های ایران تقریبا غایب بوده و جای افراد با چنین مهارت‌هایی در سیستم بیمارستانی خالی است. در نتیجه، مدیران بیمارستانی، شناخت کمی نسبت به اهمیت حیاتی ادامه فرایند مدیریت ریسک در کیفیت بالای خدمات درمانی و پایداری بیمارستان‌ها در بلندمدت دارند. مفهوم مدیریت ریسک سلامت نیز در ایران به بلوغ نرسیده که یکی از دلایل آن، در معرض توجه عموم نبودن مفهوم ادعاهای پزشکی در کشورهای در حال توسعه است. برنامه رسمی مدیریت ریسک، ضرورتی برای همه امکانات بهداشتی در ایالات متحده10 و پیش‌شرطی برای اعتباربخشی به بیمارستان‌هاست. بیمارستان‌های پیشرفته کشورهای توسعه‌یافته با تبدیل مدیریت ریسک به عنوان یکی از اجزای اصلی مدیریت بیمارستان، این فرایند را به عنوان حفاظی در مقابل پرونده‌های بزرگ پزشکی قانونی تبدیل کرده‌اند. مدیریت ریسک بیمارستانی اولین‌بار11 در سال 1970 در آمریکا و پس از تصمیمات دادگاهی مبنی بر مسئولیت بیمارستان‌ها در مورد کیفیت مراقبت‌ها و پاسخ‌گویی کادر درمان در مورد کیفیت خدمات درمانی ارائه‌شده شکل گرفت. منظور از مسئولیت پزشکی به معنای خاص آن، تکلیف جبران خسارت وارده به بیمار توسط پزشک یا سایر افراد مرتبط حین انجام اقدامات پزشکی است. مدیریت ریسکی که از سال 1900 در صنایع پذیرفته شده و از اوایل دهه 1970 میلادی در بانکداری و بیمه مورد استفاده قرار می‌گرفت کم‌کم به دغدغه‌ای جدی برای بیمارستان‌های آمریکا تبدیل شد؛ پرونده‌های سوءمعالجه علیه پزشکان در دهه 1980 به مرحله بحران رسید12 و قیمت بیمه درمانی در بازار تجاری آن‌قدر بالا رفت که بسیاری از بیمارستان‌ها ناگزیر به تأسیس بیمه داخلی خود شدند. این موضوع آغازگر شروع گزارش حادثه و اضافه‌کردن مدیران ریسک برای تحلیل و پیشنهاد مداخلات به منظور جلوگیری یا کاهش ادعاها شد.
مدیریت ریسک مالی‌-اعتباری13
فعالیت‌های مربوط به مدیریت ریسک در دهه‌های گذشته نیز انجام می‌شد، البته بدون اینکه نام خاص ریسک برای آن اطلاق شود. با توجه به ماهیت پویا و چندوجهی ریسک‌ها در مراقبت‌های بهداشتی، پیامدهاي آنها دائما در حال تغییر هستند. در ابتدا مدیریت ریسک بر مبنای تضمین کیفیت‌هایی شکل می‌گرفت، اما هیچ اقدام پیشگیرانه‌ای وجود نداشت. یکی از کارکردهای فعالیت مدیریت ریسک در خدمات درمانی به منظور مقابله با سوءاستفاده‌های روزافزون هزینه‌های بیمه‌ای است. به‌طور کلی مدیریت ریسک مالی روندی برای محافظت از دارایی‌ها و به‌حداقل‌رساندن زیان مالی به سازمان است. این فرایند، اقدامی پیشگیرانه برای کاهش فرکانس و شدت وقایع غیرمنتظره، کاهش ادعاهای قانونی، بالابردن قابلیت اطمینان، طراحی سیستم و مواجه‌نشدن بیمارستان با بحران نقدینگی است. در حال حاضر مدیریت ریسک اعتبار و اهمیت ویژه‌ای یافته است چراكه تعداد ادعاها علیه بیمارستان‌ها در حال افزایش بوده و آسیب‌ها بیشتر شده‌اند و نهایتا اینکه تبلیغات نامطلوب می‌توانند بر شهرت بیمارستان‌ها اثر سوء بگذارند.
آموزش کارکنان و مدیریت ریسک
کمیسیون مشترک اعتبارسنجی سازمان‌های بهداشت و درمان گزارش می‌دهد آموزش، دومین علت حوادث کشنده در مراقبت‌های بهداشتی و درمانی بوده است. این بررسی كه از سال 1995 تا 2004 انجام شده است، نشان می‌دهد کمبود یا محدودیت‌های آموزشی کارکنان یکی از معمول‌ترین عوامل مرتبط با خطای کارکنان در تحلیل عوامل ریشه‌ای بوده است.14 بسیاری از سازمان‌ها برای به‌دست‌آوردن خروجی مورد نظر از سیستم کار تیمی استفاده می‌کنند. تحقیقات نشان می‌دهد با کار تیمی به‌ویژه در شرایط پیچیده، احتمال وقوع خطا افزایش می‌یابد. در مقابل زیرمجموعه‌ای از سازمان‌های مهم نیز وجود دارند که در آن گروه‌هایی کار می‌کنند که قادر به برقرارکردن تعادل بین مؤثربودن و ایمنی هستند (مانند حمل‌ونقل هوایی و نیروگاه‌های هسته‌ای). این سازمان‌های با قابلیت اطمینان بالا به مدلی برای حوزه‌های پیچیده دیگری مانند مراقبت بهداشتی -که تلاش می‌کند به بالاترین سطح اطمینان دست یابد- تبدیل شده‌اند. نیاز به آموزش به کارکنان عادی و آموزش‌های تخصصی به کارکنان دائمی مرکز محدود نمی‌شود. استفاده روزافزون از متخصصان و کارشناسانی که از طرف شرکت‌های تجاری و بخش دولتی برای اقدامات کوتاه یا بلندمدت، به بیمارستان خدماتی ارائه می‌دهند، جهت‌گیری و چالش‌های آموزشی جدیدی ایجاد کرده است،‌ زیرا مردم انتظار دارند همه افراد دخیل در خدمات سلامت، صرف‌نظر از وضعیت اشتغال و قراردادی که با بیمارستان دارند، افراد شایسته‌ای باشند؛ برای مثال افرادی که مسئولیت‌هایی شامل نگهداری یا کالیبراسیون، تمیز‌کردن روزانه و ضدعفونی یا استریلیزاسیون دستگاه‌های پزشکی خاص را دارند، نیازمند آموزش حرفه‌ای هستند. سازمان‌های مراقبت بهداشتی باید پارامترهای عملکردی مبتنی بر شایستگی را برای هر دسته حرفه‌ای توسعه و پیاده‌سازی کنند. دسته صلاحیت حرفه‌ای مورد نیاز باید با الزامات کانونی هر گروه حرفه‌ای مطابق باشد.
گزارش‌دهي خطاهاي پزشکي
اولین گام و نیروی محرکه هر سیستم مدیریت خطری، شناسایی و ارزیابی خطرات است. ‏چنانچه این ارزیابی‌ها به‌صورت مستمر انجام شود، می‌تواند درصد موفقیت سیستم مدیریت ریسک را بالا ببرد. ‏سيستم‌های بهداشتي‌ درماني به‌دليل استفاده از تکنولوژي پيشرفته و پيچيدگي فرايندها و حساسيت خدمات آن، به دور از خطاهاي پزشکي نخواهند بود؛ بنابراين مديران و سياست‌گذاران سيستم بهداشتي - درماني بايد زيرساخت‌هاي لازم براي مديريت مناسب خطاهاي پزشکي - از جمله برقراري سيستم گزارش‌دهي خطاهاي پزشکي به دور از ترس و فرهنگ سرزنش در بيمارستان‌ها- را در راستاي ارتقاي ايمني بيماران و کارکنان اتخاذ كنند. خطاي پزشكي يك عمل ناخواسته است كه به‌دلیل غفلت اتفاق می‌افتد يا عملي است كه به نتيجه مطلوب در امر طبابت منجر نمي‌شود.15 در سازمان‌هاي ارائه‌كننده مراقبت بهداشتي، بهبود فرهنگ ايمني بيمار و انتقال از فرهنگي كه باور بر آن دارد که هيچ خطا و آسيبي اتفاق نمي‌افتد، به فرهنگي كه مشوق گزارش‌دهي، حتي گزارش خطاهايي است كه در آن به بيمار آسيبي نرسيده، مي‌تواند نقش مهمي در پيشگيري از خطاها و ارتقاي كيفيت داشته باشد. اين امر مي‌طلبد تا زيرساخت‌ها و فرهنگ مناسب براي گزارش خطاها در بيمارستان‌ها فراهم شود که يکي از روش‌هاي رايج در مديريت خطاهاي پزشکي است. هدف اوليه از سيستم‌هاي گزارش‌دهي خطاهاي پزشكي، يادگيري از خطاهاي گزارش‌شده و راهكارهاي پيشنهادي است. گزارش کم خطاهاي پزشکي مي‌تواند ناشي از عوامل مختلف باشد؛ پرستاران وجود خلأهای قانوني، نامناسب‌بودن واکنش مديران پرستاری و بزرگ‌بودن شدت اشتباه را به‌عنوان دلایل اصليِ گزارش‌ندادن خطاهاي پزشکي معرفي کرده‌اند. به‌طور مشابه، ترس از قوانين و تهديدهای شغلي، آگاهي‌نداشتن از خطاهاي پزشکي و نحوه گزارش آن، ترس از واکنش مديران و پيامدهاي گزارش، از جمله عواملي هستند که در مطالعات به‌عنوان موانع گزارش‌دهي خطاهاي پزشکي معرفي شده‌اند.16 مسئولیت مبتنی بر تقصیر، نظریه‌ای قدیمی است که در غرب مطرح شده و طرفداران بسیاری داشته است. مطابق مبانی این نظریه کسی که مرتکب تقصیری شده باشد، مسئول نبوده و انواع حالات و رفتارهای انسان كه موجب خسارت شده‌اند، به‌عنوان مقصر قلمداد مي‌شوند؛ اما به‌تدریج این نظریه در حال دودشدن و به‌هوارفتن است. به گفته تام هلمیچ، نویسنده کتاب مدیریت ریسک در سیستم‌های بهداشت و درمان، آموزش‌های پزشکی که بر الفبای «تقصیر»، «اتهام» و «ایرادگیری» تأکید می‌کند، در حال محوشدن است و به‌جای این طرز فکر، فرهنگ ایمنی‌اي در حال رشد است که بر اصولِ گزارش‌دهی بی‌پروا، سیستم‌های با موفقیت بالا، دانش، احترام، محرمانگی و اعتماد تکیه دارد.
پي‌نوشت‌ها:
1- Introduction to Health and Safety at Work By Phil Hughes, Ed Ferrett.
2- CNA HealthPro
3- Rayane Oliveira Cedraz, Risks management in the hospital environment: incidence and risk factors associated with falls and pressure injuries in a clinical unit, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4- Enterprise Risk Management in the Oil and Gas Industry: (Evidence from World and Iran as a Developing oil-export based Economy), Seyedeh Farokh Nikoo.
5-HEALTHCARE MANAGEMENT
Kieran Walshe and Judith Smith (eds).
6-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2639900/
7- K. Woodfin, "History of health care risk management programs" inCore Risk Services, Inc., Sandy, Utah, n.d.
8- Healthcare Financial Management
Association.
9- Enterprise Risk Management
10- Effective Health Care Risk Management Programs: Components for Success. [Online]. Available: www.Chubb.com
11- Thomas, Eric J.; Studdert, David M.; Newhouse, Joseph P., et al. Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado. Inquiry. 36:255-264,1999. See also: Leape, et al., 1991. Brennan, et al., 1991.
12-https://catalyst.nejm.org/what-is-risk-management-in-healthcare
13-https://frontenderss.blogspot.com/2017/05/how-to-prevent-risk-in-
hospital.html
14- JCAHO. Sentinel event statistics. [Online] Available: www.jcaho.org
15- Grober ED, Bohnen JMA. Defining medical error. Can J Surg. 2005;48(1):39-44
16- Madsen MD, Østergaard D, Andersen HB, Hermann N, Schiøler T, Freil M. The
attitude of doctors and nurses towards reporting and handling errors and adverse event.
Ugeskr Laeger. 2006;168(48):4195-200.

گزارش سازمان بین‌المللی کار نشان می‌دهد هر روز پنج هزار نفر1 در دنیا جان خود را به علت حوادث و بیماری‌های ناشی از کار از دست می‌دهند و این امر هزینه‌های هنگفتی، معادل چهار درصد از تولید ناخالص داخلی در جهان را به جوامع تحمیل می‌کند. این در حالی است که بنا بر عقیده کارشناسان، بیش از 80 درصد از این‌گونه حوادث و خطرات را می‌توان با تدابیری ساده و البته کم‌هزینه کنترل كرده و مانع از بروز آنها شد.2 همه سازمان‌ها به‌خصوص سازمان‌هایی که مسئولیت ارائه خدمات فوری به جامعه را بر عهده دارند، موظف‌اند محیط و شرایطی را فراهم آورند که در آن آسیب و زیانی متوجه مشتریان و کارکنان سازمان نباشد؛ در این میان سازمان‌های بهداشتی و درمانی به علت ماهیت ویژه فعالیت‌شان اهمیت خاصی دارند. 75 درصد از گزارش‌های واصل‌شده از بیمارستان‌های انگلیس، حاکی از آن است که کارکنان و مراجعان در معرض عوامل زیان‌آور قرار گرفته و حدود 17 درصد از کارکنان مشکوک به ابتلا به بیماری‌های مرتبط با شغل‌شان هستند. در آمریکا نیز روزانه تعداد زیادی از بیماران، همراهان و کارکنان پزشکی و بهداشتی، به علت حوادث بیمارستانی آسیب می‌بینند. رایج‌ترین خطرات بیمارستان‌ها3 عبارت‌اند از نقص تجهیزات، قطع درمان، بهره‌وری نامناسب از منابع، مرگ در حین عمل، نمونه‌گیری نامناسب، پاپ‌اسمیر و خطا در دوز دارویی. در اقتصادهای توسعه‌یافته امروزی، اهمیت و نقش مدیریت ریسک در تحقق اهداف سازمانی به‌خوبی شناخته شده است و به‌درستی از دستاوردهای آن بهره گرفته می‏شود. اين در حالی است ‌که در بیشتر کشورهای در‌حال‌توسعه، با وجود خسارت‌های چشمگیر و فرصت‌سوزی‌هایی که در نتیجه نبود سیستم‏های مدیریت ریسک بر اموال و دارایی‏ها، امکانات و نیروی انسانی این جوامع وارد آمده و مي‌آيد، هنوز هم این شناخت و توجه به مقوله مدیریت ریسک صورت نگرفته است. با‌این‌حال در کشور ما صنایع نظامی، نیروگاهی، نفت و گاز،4 به‌عنوان صنایعی زیربنایی که از رشد بالایی برخوردار بوده و حساسیت‌ها و ارزش‌های اقتصادی بالایی در آنها متمرکز است، اقبال درخور‌ توجهی به بحث ریسک و مدیریت اثربخش و کارای آن داشته‌اند. آنچه درخور تأمل است، این است که مدیریت ریسک در حال تبدیل‌شدن به ضرورتی سازمانی است که بی‌توجهی به آن، مدیریت سازمان‏ها را با چالش‏های شایان توجهی روبه‌رو خواهد كرد. این ضرورت در سازمان‏هایی که گستره و تنوع فعالیت‏های آنها زیاد بوده و فضای کسب‌وکار آنها پیچیده و رقابتی است، بیش از پیش احساس می‌شود. ضرورت انجام مدیریت ریسک در مراکز درمانی با توجه به رسالت بسیار مهمی که بر عهده آنهاست و نیز گستره و تنوع ذی‏نفعان مرتبط و از همه مهم‌تر وجود عدم قطعیت‏های متعدد و متنوع در آنها، دوچندان است.
مدیریت ریسک در سیستم بهداشت و درمان 5
تلاش‌هایی که در دهه‌های اخیر به منظور بهبود شرایط ایمنی و بهداشتی محل کار در دنیا صورت گرفته است، نشان می‌دهد برخلاف تصور موجود، اعمال و شرایط ناایمن و غیربهداشتی6 دو عامل ثانویه در بروز حوادث و عوارض ناشی از کار هستند و علت ریشه‌ای این امر را بايد در نبود یک سیستم مدیریت ریسک در سازمان‌ها جست‌وجو كرد. مدیریت ریسک7 در سازمان‌های مراقبت بهداشتی شامل سیستم‌های بالینی و اداری، فرایندها و گزارش‌هایی است که برای شناسایی، نظارت، ارزیابی، کاهش و جلوگیری از خطرات استفاده می‌شود. مدیریت ریسک با کاهش خطاها و رویدادهای نامطلوب باعث افزایش ضریب ایمنی و امنیتی در مراکز درمانی شده و به‌طور مستقیم در کاهش خسارت‏ها و ضرر و زیان‏های مادی و معنوی مؤثر است. همچنین با توجه به اینکه ریسک‏ها ذاتا مسئولیت‌زا هستند، هرگونه سهل‌انگاری، بی‏توجهی و اهمال درخصوص آنها منجر به پیگردهای قانونی و مقرراتی می‏شود. می‏توان با قاطعیت اظهار کرد که مدیریت ریسک با پاسخ‌گویی به الزامات قانونی و مقرراتی، فضایی امن و اطمینان‌خاطر را برای مدیریت مراکز درمانی به ارمغان خواهد آورد؛ اما باید توجه داشت که تمام مزایای مدیریت ریسک به موارد ذکرشده محدود نشده و مراکز درمانی در پرتو مدیریت اثربخش و کارای مدیریت ریسک می‏توانند ایمنی بیماران و همچنین دارایی‌های سازمان و سهم از بازار خود را -با توجه به حساسیت بسیار بالای موضوع درمان در نزد آحاد جامعه- به نحو درخور ‌توجهی ارتقا داده و در نتیجه شاهد افزایش سطح دریافتی‌ها و بهبود اعتبار و برند خود نزد مشتریان باشند. مدیریت ریسک به مدیران مراکز درمانی کمک می‌كند به‌ صورتی سیستماتیک، بهنگام و نیز یکپارچه به مدیریت ریسک‌های سازمانی خود (ریسک‌های مرتبط با کادر درمان، بیماران، محیط زیست، خطاها و اشتباهات، دستگاه‌ها و تجهیزات و...) بپردازند.
دورنمای مدیریت ریسک درخدمات سلامت
استقرار مدیریت ریسک مراقبت‌های بهداشتی به‌طور سنتی بر نقش مهم ایمنی بیمار و کاهش خطاهای پزشکی تأکید داشته است که به توانایی سازمان برای دستیابی به مأموریتش ضربه وارد کرده و مسئولیت‌های مالی ایجاد می‌كرد. اما با وجود افزایش نقش فناوری در مراقبت‌های بهداشتی، افزایش نگرانی‌ها در مورد امنیت سایبری، تغییر سریع دانش پزشکی، صنعت و مبانی حقوقی در حال دگرگونی، مدیریت ریسک مراقبت‌های بهداشتی در طول زمان پیچیده‌تر شده است. به گفته انجمن مدیریت مالی بهداشت و درمان (HFMA)8 با وجود بیشترشدن اهمیت برنامه‌های مدیریت ریسک و افزایش آگاهی از اهمیت آنها، بسیاری از ارائه‌دهندگان مراقبت‌های بهداشتی، برای توسعه سیستم‌های پیچیده‌تر محتاط بوده و در نتیجه وضعیت مديريت ريسك سازماني (ERM)9 اکثر ارائه‌دهندگان در سطوح «پایه» و «در حال توسعه» است. در حالی که شرایط به سرعت تغییر کرده و علاوه بر افزایش آگاهی بیماران از حقوق خود، سطح انتظارات از حوزه درمان هم افزایش یافته است، به گونه‏ای که خواسته‏ها، انتظارات و الزامات کنونی در مقایسه با چند سال پیش، بیشتر شده و به‌طور قطع در سال‏های آتی نیز این روند ادامه خواهد داشت. دورنمای روند فعلی این خواهد بود که بخش درمان با عملکرد فعلی، قادر به برآورده‏سازی انتظارات و الزامات فزاینده نخواهد بود. بنابراین ضروری به نظر می‌رسد که مراکز درمانی بیش از پیش به ریسک‏ها و مدیریت آنها توجه كنند. حفظ کیفیت بالا به‌طور فزاینده‌ای بر عملکرد مالی تأثیر گذاشته و خطر ضعیف‌شدن نام تجاری را نیز کاهش می‌دهد. به همین سبب، بیمارستان‌ها و سایر سیستم‌های مراقبت بهداشتی، بايد برنامه‌های مدیریت ریسک خود را از برنامه‌های واکنشی و جلوگیری از مواجهه قانونی، به برنامه‌هایی با قابلیت پیشگیرانه روزافزون و دیدن ریسک‌ها از طریق لنزهای گسترده‌تری که کل اکوسیستم مراقبت‌های بهداشتی را رصد می‌کند، تغییر دهند.
سیر تکاملی مدیریت ریسک؛ از آغاز تا الزام
اصطلاح مدیریت ریسک در برنامه‌های درسی دوره‌های تحصیلات تکمیلی بیمارستان‌های ایران تقریبا غایب بوده و جای افراد با چنین مهارت‌هایی در سیستم بیمارستانی خالی است. در نتیجه، مدیران بیمارستانی، شناخت کمی نسبت به اهمیت حیاتی ادامه فرایند مدیریت ریسک در کیفیت بالای خدمات درمانی و پایداری بیمارستان‌ها در بلندمدت دارند. مفهوم مدیریت ریسک سلامت نیز در ایران به بلوغ نرسیده که یکی از دلایل آن، در معرض توجه عموم نبودن مفهوم ادعاهای پزشکی در کشورهای در حال توسعه است. برنامه رسمی مدیریت ریسک، ضرورتی برای همه امکانات بهداشتی در ایالات متحده10 و پیش‌شرطی برای اعتباربخشی به بیمارستان‌هاست. بیمارستان‌های پیشرفته کشورهای توسعه‌یافته با تبدیل مدیریت ریسک به عنوان یکی از اجزای اصلی مدیریت بیمارستان، این فرایند را به عنوان حفاظی در مقابل پرونده‌های بزرگ پزشکی قانونی تبدیل کرده‌اند. مدیریت ریسک بیمارستانی اولین‌بار11 در سال 1970 در آمریکا و پس از تصمیمات دادگاهی مبنی بر مسئولیت بیمارستان‌ها در مورد کیفیت مراقبت‌ها و پاسخ‌گویی کادر درمان در مورد کیفیت خدمات درمانی ارائه‌شده شکل گرفت. منظور از مسئولیت پزشکی به معنای خاص آن، تکلیف جبران خسارت وارده به بیمار توسط پزشک یا سایر افراد مرتبط حین انجام اقدامات پزشکی است. مدیریت ریسکی که از سال 1900 در صنایع پذیرفته شده و از اوایل دهه 1970 میلادی در بانکداری و بیمه مورد استفاده قرار می‌گرفت کم‌کم به دغدغه‌ای جدی برای بیمارستان‌های آمریکا تبدیل شد؛ پرونده‌های سوءمعالجه علیه پزشکان در دهه 1980 به مرحله بحران رسید12 و قیمت بیمه درمانی در بازار تجاری آن‌قدر بالا رفت که بسیاری از بیمارستان‌ها ناگزیر به تأسیس بیمه داخلی خود شدند. این موضوع آغازگر شروع گزارش حادثه و اضافه‌کردن مدیران ریسک برای تحلیل و پیشنهاد مداخلات به منظور جلوگیری یا کاهش ادعاها شد.
مدیریت ریسک مالی‌-اعتباری13
فعالیت‌های مربوط به مدیریت ریسک در دهه‌های گذشته نیز انجام می‌شد، البته بدون اینکه نام خاص ریسک برای آن اطلاق شود. با توجه به ماهیت پویا و چندوجهی ریسک‌ها در مراقبت‌های بهداشتی، پیامدهاي آنها دائما در حال تغییر هستند. در ابتدا مدیریت ریسک بر مبنای تضمین کیفیت‌هایی شکل می‌گرفت، اما هیچ اقدام پیشگیرانه‌ای وجود نداشت. یکی از کارکردهای فعالیت مدیریت ریسک در خدمات درمانی به منظور مقابله با سوءاستفاده‌های روزافزون هزینه‌های بیمه‌ای است. به‌طور کلی مدیریت ریسک مالی روندی برای محافظت از دارایی‌ها و به‌حداقل‌رساندن زیان مالی به سازمان است. این فرایند، اقدامی پیشگیرانه برای کاهش فرکانس و شدت وقایع غیرمنتظره، کاهش ادعاهای قانونی، بالابردن قابلیت اطمینان، طراحی سیستم و مواجه‌نشدن بیمارستان با بحران نقدینگی است. در حال حاضر مدیریت ریسک اعتبار و اهمیت ویژه‌ای یافته است چراكه تعداد ادعاها علیه بیمارستان‌ها در حال افزایش بوده و آسیب‌ها بیشتر شده‌اند و نهایتا اینکه تبلیغات نامطلوب می‌توانند بر شهرت بیمارستان‌ها اثر سوء بگذارند.
آموزش کارکنان و مدیریت ریسک
کمیسیون مشترک اعتبارسنجی سازمان‌های بهداشت و درمان گزارش می‌دهد آموزش، دومین علت حوادث کشنده در مراقبت‌های بهداشتی و درمانی بوده است. این بررسی كه از سال 1995 تا 2004 انجام شده است، نشان می‌دهد کمبود یا محدودیت‌های آموزشی کارکنان یکی از معمول‌ترین عوامل مرتبط با خطای کارکنان در تحلیل عوامل ریشه‌ای بوده است.14 بسیاری از سازمان‌ها برای به‌دست‌آوردن خروجی مورد نظر از سیستم کار تیمی استفاده می‌کنند. تحقیقات نشان می‌دهد با کار تیمی به‌ویژه در شرایط پیچیده، احتمال وقوع خطا افزایش می‌یابد. در مقابل زیرمجموعه‌ای از سازمان‌های مهم نیز وجود دارند که در آن گروه‌هایی کار می‌کنند که قادر به برقرارکردن تعادل بین مؤثربودن و ایمنی هستند (مانند حمل‌ونقل هوایی و نیروگاه‌های هسته‌ای). این سازمان‌های با قابلیت اطمینان بالا به مدلی برای حوزه‌های پیچیده دیگری مانند مراقبت بهداشتی -که تلاش می‌کند به بالاترین سطح اطمینان دست یابد- تبدیل شده‌اند. نیاز به آموزش به کارکنان عادی و آموزش‌های تخصصی به کارکنان دائمی مرکز محدود نمی‌شود. استفاده روزافزون از متخصصان و کارشناسانی که از طرف شرکت‌های تجاری و بخش دولتی برای اقدامات کوتاه یا بلندمدت، به بیمارستان خدماتی ارائه می‌دهند، جهت‌گیری و چالش‌های آموزشی جدیدی ایجاد کرده است،‌ زیرا مردم انتظار دارند همه افراد دخیل در خدمات سلامت، صرف‌نظر از وضعیت اشتغال و قراردادی که با بیمارستان دارند، افراد شایسته‌ای باشند؛ برای مثال افرادی که مسئولیت‌هایی شامل نگهداری یا کالیبراسیون، تمیز‌کردن روزانه و ضدعفونی یا استریلیزاسیون دستگاه‌های پزشکی خاص را دارند، نیازمند آموزش حرفه‌ای هستند. سازمان‌های مراقبت بهداشتی باید پارامترهای عملکردی مبتنی بر شایستگی را برای هر دسته حرفه‌ای توسعه و پیاده‌سازی کنند. دسته صلاحیت حرفه‌ای مورد نیاز باید با الزامات کانونی هر گروه حرفه‌ای مطابق باشد.
گزارش‌دهي خطاهاي پزشکي
اولین گام و نیروی محرکه هر سیستم مدیریت خطری، شناسایی و ارزیابی خطرات است. ‏چنانچه این ارزیابی‌ها به‌صورت مستمر انجام شود، می‌تواند درصد موفقیت سیستم مدیریت ریسک را بالا ببرد. ‏سيستم‌های بهداشتي‌ درماني به‌دليل استفاده از تکنولوژي پيشرفته و پيچيدگي فرايندها و حساسيت خدمات آن، به دور از خطاهاي پزشکي نخواهند بود؛ بنابراين مديران و سياست‌گذاران سيستم بهداشتي - درماني بايد زيرساخت‌هاي لازم براي مديريت مناسب خطاهاي پزشکي - از جمله برقراري سيستم گزارش‌دهي خطاهاي پزشکي به دور از ترس و فرهنگ سرزنش در بيمارستان‌ها- را در راستاي ارتقاي ايمني بيماران و کارکنان اتخاذ كنند. خطاي پزشكي يك عمل ناخواسته است كه به‌دلیل غفلت اتفاق می‌افتد يا عملي است كه به نتيجه مطلوب در امر طبابت منجر نمي‌شود.15 در سازمان‌هاي ارائه‌كننده مراقبت بهداشتي، بهبود فرهنگ ايمني بيمار و انتقال از فرهنگي كه باور بر آن دارد که هيچ خطا و آسيبي اتفاق نمي‌افتد، به فرهنگي كه مشوق گزارش‌دهي، حتي گزارش خطاهايي است كه در آن به بيمار آسيبي نرسيده، مي‌تواند نقش مهمي در پيشگيري از خطاها و ارتقاي كيفيت داشته باشد. اين امر مي‌طلبد تا زيرساخت‌ها و فرهنگ مناسب براي گزارش خطاها در بيمارستان‌ها فراهم شود که يکي از روش‌هاي رايج در مديريت خطاهاي پزشکي است. هدف اوليه از سيستم‌هاي گزارش‌دهي خطاهاي پزشكي، يادگيري از خطاهاي گزارش‌شده و راهكارهاي پيشنهادي است. گزارش کم خطاهاي پزشکي مي‌تواند ناشي از عوامل مختلف باشد؛ پرستاران وجود خلأهای قانوني، نامناسب‌بودن واکنش مديران پرستاری و بزرگ‌بودن شدت اشتباه را به‌عنوان دلایل اصليِ گزارش‌ندادن خطاهاي پزشکي معرفي کرده‌اند. به‌طور مشابه، ترس از قوانين و تهديدهای شغلي، آگاهي‌نداشتن از خطاهاي پزشکي و نحوه گزارش آن، ترس از واکنش مديران و پيامدهاي گزارش، از جمله عواملي هستند که در مطالعات به‌عنوان موانع گزارش‌دهي خطاهاي پزشکي معرفي شده‌اند.16 مسئولیت مبتنی بر تقصیر، نظریه‌ای قدیمی است که در غرب مطرح شده و طرفداران بسیاری داشته است. مطابق مبانی این نظریه کسی که مرتکب تقصیری شده باشد، مسئول نبوده و انواع حالات و رفتارهای انسان كه موجب خسارت شده‌اند، به‌عنوان مقصر قلمداد مي‌شوند؛ اما به‌تدریج این نظریه در حال دودشدن و به‌هوارفتن است. به گفته تام هلمیچ، نویسنده کتاب مدیریت ریسک در سیستم‌های بهداشت و درمان، آموزش‌های پزشکی که بر الفبای «تقصیر»، «اتهام» و «ایرادگیری» تأکید می‌کند، در حال محوشدن است و به‌جای این طرز فکر، فرهنگ ایمنی‌اي در حال رشد است که بر اصولِ گزارش‌دهی بی‌پروا، سیستم‌های با موفقیت بالا، دانش، احترام، محرمانگی و اعتماد تکیه دارد.
پي‌نوشت‌ها:
1- Introduction to Health and Safety at Work By Phil Hughes, Ed Ferrett.
2- CNA HealthPro
3- Rayane Oliveira Cedraz, Risks management in the hospital environment: incidence and risk factors associated with falls and pressure injuries in a clinical unit, Universidade do Estado do Rio de Janeiro. Rio de Janeiro, RJ, Brasil.
4- Enterprise Risk Management in the Oil and Gas Industry: (Evidence from World and Iran as a Developing oil-export based Economy), Seyedeh Farokh Nikoo.
5-HEALTHCARE MANAGEMENT
Kieran Walshe and Judith Smith (eds).
6-https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2639900/
7- K. Woodfin, "History of health care risk management programs" inCore Risk Services, Inc., Sandy, Utah, n.d.
8- Healthcare Financial Management
Association.
9- Enterprise Risk Management
10- Effective Health Care Risk Management Programs: Components for Success. [Online]. Available: www.Chubb.com
11- Thomas, Eric J.; Studdert, David M.; Newhouse, Joseph P., et al. Costs of Medical Injuries in Utah and Colorado. Inquiry. 36:255-264,1999. See also: Leape, et al., 1991. Brennan, et al., 1991.
12-https://catalyst.nejm.org/what-is-risk-management-in-healthcare
13-https://frontenderss.blogspot.com/2017/05/how-to-prevent-risk-in-
hospital.html
14- JCAHO. Sentinel event statistics. [Online] Available: www.jcaho.org
15- Grober ED, Bohnen JMA. Defining medical error. Can J Surg. 2005;48(1):39-44
16- Madsen MD, Østergaard D, Andersen HB, Hermann N, Schiøler T, Freil M. The
attitude of doctors and nurses towards reporting and handling errors and adverse event.
Ugeskr Laeger. 2006;168(48):4195-200.