|
کدخبر: 305838

نگاهی اقتصادی به تعارض منافع در وزارت بهداشت

مسببان وضع بیمار نظام سلامت کشور کیستند؟

علی نبائی‌تبریز: در سال جاری با روی کار آمدن دولت ابراهیم رئیسی، حامیان او گمان می‌کردند که با توجه به برخی از اقدامات اصلاحی رئیسی در قوه قضائیه، حضور او در دولت می‌تواند موجب تحول در اداره دستگاه‌های اجرائی ناکارآمد شود. اما شرایط به گونه‌ای رقم خورد که دومینوی اشتباهات وزرای دولت سیزدهم در بخش‌های مختلف از جمله حوزه سلامت، باعث نا‌امیدی بسیاری از مردم و حتی برخی از جناح‌های اصولگرا نسبت به عملکرد دولت شده است. البته مشکلات نظام سلامت تنها محدود به دولت جدید نبوده و برخی از ذی‌نفعان این حوزه که پیش‌تر در سالیان متمادی مسئولیت‌های کلیدی نظام سلامت را بر عهده داشته‌اند به‌جای پاسخ‌گویی درباره اقدامات خود، از طریق حاشیه‌سازی، درصدد فرار از پاسخ‌گویی و انحراف افکار عمومی از علل اصلی نابسامانی‌های نظام سلامت هستند. در این یادداشت به نقد برخی از رویکردها و راهبردهای غلط بانیان وضع موجود نظام سلامت کشور پرداخته می‌شود.
سرپیچی وزارت بهداشت و نهادهای صنفی نظام سلامت از اجرای اسناد بالادستی و برنامه‌های ابلاغی
درحالی‌که اسناد بالادستی کشور از جمله سیاست‌های کلی سلامت، برنامه‌های پنج‌ساله توسعه، قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه و قوانین بودجه سالانه همواره نقشه راه نظام سلامت کشور را تبیین و راهبردهای کلان و برنامه‌های اجرائی را برای رفع مشکلات این حوزه ارائه داده‌اند، بررسی عملکرد وزارت بهداشت و نهادهای صنفی متولی این حوزه نشان می‌دهد که اقدامات جاری این نهادها با سیاست‌های ابلاغی همخوانی ندارد بلکه در مواردی در جهت عکس این سیاست‌ها حرکت می‌شود. به‌عنوان نمونه: الف) درحالی‌که سیاست‌های کلی سلامت بر «تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخ‌گویی و تحقق عدالت (بند 7 سیاست‌های کلی سلامت)» تأکید دارد، وزارت بهداشت تجمیع این وظایف را در دستور کار قرار داده است: وزارت بهداشت از سویی خود را متولی و سیاست‌گذار حوزه سلامت می‌داند، از سویی بخش قابل توجهی از تأمین مالی خود را به‌صورت مستقیم از بودجه عمومی کشور و جیب مردم (و نه از طریق بیمه‌ها) انجام می‌دهد و سوی دیگر با بنگاه‌داری در دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌های تابعه به تدارک و ارائه خدمات می‌پردازد. اقدامات تجمیعی در مواردی گام را فراتر نهاده و نهادهای خریدار خدمت (بیمه) را ذیل نهادهای فروشنده خدمت (وزارت بهداشت) قرار داده است (مانند جداکردن بیمه سلامت از وزارت رفاه و قراردادن آن ذیل وزارت بهداشت در دوره اجرای طرح تحول سلامت)؛ اقدامی که با بدیهی‌ترین اصول مدیریت مالی و نیروی انسانی در تناقض است و نهاد بیمه را در مدیریت منابع به نهادی بی‌خاصیت و گوش‌به‌فرمان تبدیل می‌کند و در نهایت به ورشکستگی و بدهکاری بیمه می‌انجامد. علاوه بر «تجمیع وظایف در ساختار واحد به جای تفکیک» مسئله «تجمیع نقش حاکمیتی و صنفی در کنار یکدیگر» نیز مشکلات نظام سلامت را دوچندان کرده است. به عبارت ساده‌تر، ارکان «قانون‌گذاری»، «اجرا» و «نظارت» در نظام سلامت کشور به‌شدت درگیر مسئله تعارض منافع است و این امر باعث شده خروجی این ارکان بیش از آنکه در راستای احقاق حقوق بیمار و منافع عمومی باشد، در راستای منافع صنفی قرار گیرد. قانون‌گذاری نظام سلامت در مجلس شورای اسلامی توسط کمیسیون بهداشت انجام می‌گیرد که اکثر اعضای آن را پزشکان تشکیل می‌دهند. در 12 سال گذشته خروجی‌های این کمیسیون در بعد قانون‌گذاری معطوف به دغدغه‌های صنفی پزشکان (مانند حقوق و دستمزد و بودجه و معافیت مالیاتی و...) بوده است و کمتر مصوبه‌ای (اگر نگوییم هیچ!) در احقاق حقوق بیمار و مردم می‌توان در این کمیسیون مشاهده کرد. فعالیت اقتصادی در بخش خصوصی و دولتی (نظیر طبابت، سهام‌داری و...) و هم‌زمان قانون‌گذاری در بخش حاکمیتی منجر به خلق موقعیت تعارض منافع و ذبح منافع عمومی در پای منافع صنفی و شخصی می‌شود که متأسفانه اعضای کمیسیون بهداشت در دوره‌های مختلف مبتلابه این موضوع بوده‌اند. از سوی دیگر رکن اجرائی نظام سلامت در دولت (وزرات بهداشت) در 40 سال گذشته همواره توسط پزشکان و وزیر پزشک اداره شده است. سمت‌های اجرائی نظام سلامت بیش از آنکه نیازمند دانش پزشکی و طبابت باشد نیازمند دانش «اقتصاد»، «مدیریت مالی»، «مدیریت نیروی انسانی»، «فناوری اطلاعات» و... است. این موضوع در کشورهای توسعه‌یافته همواره مورد توجه بوده به طوری که در میان وزرای بهداشت این کشورها کمتر وزیر بهداشتی را می‌توان یافت که به حرفه پزشکی مشغول باشد. در تصویر بالا رشته تحصیلی و شغل سابق برخی از وزرای بهداشت کشورهای توسعه‌یافته از جمله آمریکا، کانادا، انگلیس، آلمان، ایتالیا، فرانسه، چین و ژاپن آورده شده است. علاوه بر رکن قانون‌گذاری و اجرا، رکن «نظارت» نیز در نظام سلامت درگیر مسئله تعارض است. «سازمان صنفی نظام پزشکی» و «سازمان حاکمیتی پزشکی قانونی» به عنوان دو نهاد ناظر و رسیدگی‌کننده به تخلفات ذی‌نفعان، در لایه‌های مدیریتی توسط پزشکان اداره می‌شوند و این امر باعث شده است تصمیم‌گیران و قضاوت‌کنندگان این نهادها در موقعیت تعارض منافع قرار گیرند. ب) در‌حالی‌که قوانین بالادستی کشور از جمله قانون برنامه پنج‌ساله توسعه بیش از 10 سال است وزارت بهداشت را مکلف به «استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان (برنامه پنجم توسعه، ماده 35)» کرده است، این وزارتخانه تاکنون این تکلیف قانونی را عملیاتی نکرده است. در حال حاضر نه پزشکان و نه بیماران به پرونده الکترونیکی سلامت خود دسترسی ندارند، درحالی‌که از نظر فنی تمامی زیرساخت‌های لازم برای اجرای این طرح در کشور فراهم بوده است. استقرار نظام سلامت الکترونیک از طریق اجرای نسخه و پرونده الکترونیک گام نخست و حیاتی برای پیاده‌سازی بسیاری از طرح‌ها و برنامه‌های بر‌زمین‌مانده وزارت بهداشت از جمله اجرای گایدلاین‌ها، پزشک خانواده، مدیریت تقاضای القایی، سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد و... است. نهاد صنفی نظام پزشکی با متهم‌کردن سایر دستگاه‌ها به فراهم‌نکردن زیرساخت‌های لازم برای اجرای نسخه الکترونیک، در مسیر اجرای این طرح سنگ‌اندازی می‌کند؛ درحالی‌که خود این نهاد به وظایف قانونی در اجرای این پروژه عمل نکرده است. به عنوان نمونه، با وجود اینکه از خردادماه 1399 نظام پزشکی مکلف به «ارائه سامانه مدیریت کارت هوشمند با قابلیت امضای دیجیتال» شده است و بایستی تا مردادماه 1399 نسبت به اجرای این تکلیف قانونی اقدام می‌کرد، تاکنون به این وظیفه قانونی عمل نکرده است. (البته ذکر این نکته ضروری است که اساسا گره‌زدن اجرای نسخه الکترونیک به امضای الکترونیک ایده‌ای انحرافی است که توسط سازمان نظام پزشکی مطرح شده، چراکه در حال حاضر از طریق روش‌هایی چون تأیید هویت دوعاملی -مانند بانکداری الکترونیک- می‌توان هویت پزشک و بیمار را بررسی کرد. استفاده از کارت هوشمند و امضای دیجیتال جزء روش‌های منسوخ در حوزه فناوری اطلاعات است که متأسفانه به دلیل کم‌اطلاعی برخی از پزشکان از حوزه فناوری اطلاعات کماکان بر آن اصرار می‌شود!) آنچه در این یادداشت مطرح شد صرفا چند نمونه از راهبردها و اقدامات نادرست ساختارهای حاکمیتی متولی نظام سلامت در کشور است. تعدد راهبردها و اقدامات نادرست از طرف ذی‌نفعانی که دچار تعارض منافع هستند «حال ناخوش این روزهای نظام سلامت» را رقم زده است و این ساختارها باید به‌جای فرافکنی پاسخ‌گوی اقدامات خود باشند. در یادداشت‌های بعدی ابعاد دیگری از علل بیماری‌های نظام سلامت بررسی خواهد شد.

علی نبائی‌تبریز: در سال جاری با روی کار آمدن دولت ابراهیم رئیسی، حامیان او گمان می‌کردند که با توجه به برخی از اقدامات اصلاحی رئیسی در قوه قضائیه، حضور او در دولت می‌تواند موجب تحول در اداره دستگاه‌های اجرائی ناکارآمد شود. اما شرایط به گونه‌ای رقم خورد که دومینوی اشتباهات وزرای دولت سیزدهم در بخش‌های مختلف از جمله حوزه سلامت، باعث نا‌امیدی بسیاری از مردم و حتی برخی از جناح‌های اصولگرا نسبت به عملکرد دولت شده است. البته مشکلات نظام سلامت تنها محدود به دولت جدید نبوده و برخی از ذی‌نفعان این حوزه که پیش‌تر در سالیان متمادی مسئولیت‌های کلیدی نظام سلامت را بر عهده داشته‌اند به‌جای پاسخ‌گویی درباره اقدامات خود، از طریق حاشیه‌سازی، درصدد فرار از پاسخ‌گویی و انحراف افکار عمومی از علل اصلی نابسامانی‌های نظام سلامت هستند. در این یادداشت به نقد برخی از رویکردها و راهبردهای غلط بانیان وضع موجود نظام سلامت کشور پرداخته می‌شود.
سرپیچی وزارت بهداشت و نهادهای صنفی نظام سلامت از اجرای اسناد بالادستی و برنامه‌های ابلاغی
درحالی‌که اسناد بالادستی کشور از جمله سیاست‌های کلی سلامت، برنامه‌های پنج‌ساله توسعه، قانون احکام دائمی برنامه‌های توسعه و قوانین بودجه سالانه همواره نقشه راه نظام سلامت کشور را تبیین و راهبردهای کلان و برنامه‌های اجرائی را برای رفع مشکلات این حوزه ارائه داده‌اند، بررسی عملکرد وزارت بهداشت و نهادهای صنفی متولی این حوزه نشان می‌دهد که اقدامات جاری این نهادها با سیاست‌های ابلاغی همخوانی ندارد بلکه در مواردی در جهت عکس این سیاست‌ها حرکت می‌شود. به‌عنوان نمونه: الف) درحالی‌که سیاست‌های کلی سلامت بر «تفکیک وظایف تولیت، تأمین مالی و تدارک خدمات در حوزه سلامت با هدف پاسخ‌گویی و تحقق عدالت (بند 7 سیاست‌های کلی سلامت)» تأکید دارد، وزارت بهداشت تجمیع این وظایف را در دستور کار قرار داده است: وزارت بهداشت از سویی خود را متولی و سیاست‌گذار حوزه سلامت می‌داند، از سویی بخش قابل توجهی از تأمین مالی خود را به‌صورت مستقیم از بودجه عمومی کشور و جیب مردم (و نه از طریق بیمه‌ها) انجام می‌دهد و سوی دیگر با بنگاه‌داری در دانشگاه‌های علوم پزشکی و بیمارستان‌های تابعه به تدارک و ارائه خدمات می‌پردازد. اقدامات تجمیعی در مواردی گام را فراتر نهاده و نهادهای خریدار خدمت (بیمه) را ذیل نهادهای فروشنده خدمت (وزارت بهداشت) قرار داده است (مانند جداکردن بیمه سلامت از وزارت رفاه و قراردادن آن ذیل وزارت بهداشت در دوره اجرای طرح تحول سلامت)؛ اقدامی که با بدیهی‌ترین اصول مدیریت مالی و نیروی انسانی در تناقض است و نهاد بیمه را در مدیریت منابع به نهادی بی‌خاصیت و گوش‌به‌فرمان تبدیل می‌کند و در نهایت به ورشکستگی و بدهکاری بیمه می‌انجامد. علاوه بر «تجمیع وظایف در ساختار واحد به جای تفکیک» مسئله «تجمیع نقش حاکمیتی و صنفی در کنار یکدیگر» نیز مشکلات نظام سلامت را دوچندان کرده است. به عبارت ساده‌تر، ارکان «قانون‌گذاری»، «اجرا» و «نظارت» در نظام سلامت کشور به‌شدت درگیر مسئله تعارض منافع است و این امر باعث شده خروجی این ارکان بیش از آنکه در راستای احقاق حقوق بیمار و منافع عمومی باشد، در راستای منافع صنفی قرار گیرد. قانون‌گذاری نظام سلامت در مجلس شورای اسلامی توسط کمیسیون بهداشت انجام می‌گیرد که اکثر اعضای آن را پزشکان تشکیل می‌دهند. در 12 سال گذشته خروجی‌های این کمیسیون در بعد قانون‌گذاری معطوف به دغدغه‌های صنفی پزشکان (مانند حقوق و دستمزد و بودجه و معافیت مالیاتی و...) بوده است و کمتر مصوبه‌ای (اگر نگوییم هیچ!) در احقاق حقوق بیمار و مردم می‌توان در این کمیسیون مشاهده کرد. فعالیت اقتصادی در بخش خصوصی و دولتی (نظیر طبابت، سهام‌داری و...) و هم‌زمان قانون‌گذاری در بخش حاکمیتی منجر به خلق موقعیت تعارض منافع و ذبح منافع عمومی در پای منافع صنفی و شخصی می‌شود که متأسفانه اعضای کمیسیون بهداشت در دوره‌های مختلف مبتلابه این موضوع بوده‌اند. از سوی دیگر رکن اجرائی نظام سلامت در دولت (وزرات بهداشت) در 40 سال گذشته همواره توسط پزشکان و وزیر پزشک اداره شده است. سمت‌های اجرائی نظام سلامت بیش از آنکه نیازمند دانش پزشکی و طبابت باشد نیازمند دانش «اقتصاد»، «مدیریت مالی»، «مدیریت نیروی انسانی»، «فناوری اطلاعات» و... است. این موضوع در کشورهای توسعه‌یافته همواره مورد توجه بوده به طوری که در میان وزرای بهداشت این کشورها کمتر وزیر بهداشتی را می‌توان یافت که به حرفه پزشکی مشغول باشد. در تصویر بالا رشته تحصیلی و شغل سابق برخی از وزرای بهداشت کشورهای توسعه‌یافته از جمله آمریکا، کانادا، انگلیس، آلمان، ایتالیا، فرانسه، چین و ژاپن آورده شده است. علاوه بر رکن قانون‌گذاری و اجرا، رکن «نظارت» نیز در نظام سلامت درگیر مسئله تعارض است. «سازمان صنفی نظام پزشکی» و «سازمان حاکمیتی پزشکی قانونی» به عنوان دو نهاد ناظر و رسیدگی‌کننده به تخلفات ذی‌نفعان، در لایه‌های مدیریتی توسط پزشکان اداره می‌شوند و این امر باعث شده است تصمیم‌گیران و قضاوت‌کنندگان این نهادها در موقعیت تعارض منافع قرار گیرند. ب) در‌حالی‌که قوانین بالادستی کشور از جمله قانون برنامه پنج‌ساله توسعه بیش از 10 سال است وزارت بهداشت را مکلف به «استقرار سامانه پرونده الکترونیکی سلامت ایرانیان (برنامه پنجم توسعه، ماده 35)» کرده است، این وزارتخانه تاکنون این تکلیف قانونی را عملیاتی نکرده است. در حال حاضر نه پزشکان و نه بیماران به پرونده الکترونیکی سلامت خود دسترسی ندارند، درحالی‌که از نظر فنی تمامی زیرساخت‌های لازم برای اجرای این طرح در کشور فراهم بوده است. استقرار نظام سلامت الکترونیک از طریق اجرای نسخه و پرونده الکترونیک گام نخست و حیاتی برای پیاده‌سازی بسیاری از طرح‌ها و برنامه‌های بر‌زمین‌مانده وزارت بهداشت از جمله اجرای گایدلاین‌ها، پزشک خانواده، مدیریت تقاضای القایی، سیاست‌گذاری مبتنی بر شواهد و... است. نهاد صنفی نظام پزشکی با متهم‌کردن سایر دستگاه‌ها به فراهم‌نکردن زیرساخت‌های لازم برای اجرای نسخه الکترونیک، در مسیر اجرای این طرح سنگ‌اندازی می‌کند؛ درحالی‌که خود این نهاد به وظایف قانونی در اجرای این پروژه عمل نکرده است. به عنوان نمونه، با وجود اینکه از خردادماه 1399 نظام پزشکی مکلف به «ارائه سامانه مدیریت کارت هوشمند با قابلیت امضای دیجیتال» شده است و بایستی تا مردادماه 1399 نسبت به اجرای این تکلیف قانونی اقدام می‌کرد، تاکنون به این وظیفه قانونی عمل نکرده است. (البته ذکر این نکته ضروری است که اساسا گره‌زدن اجرای نسخه الکترونیک به امضای الکترونیک ایده‌ای انحرافی است که توسط سازمان نظام پزشکی مطرح شده، چراکه در حال حاضر از طریق روش‌هایی چون تأیید هویت دوعاملی -مانند بانکداری الکترونیک- می‌توان هویت پزشک و بیمار را بررسی کرد. استفاده از کارت هوشمند و امضای دیجیتال جزء روش‌های منسوخ در حوزه فناوری اطلاعات است که متأسفانه به دلیل کم‌اطلاعی برخی از پزشکان از حوزه فناوری اطلاعات کماکان بر آن اصرار می‌شود!) آنچه در این یادداشت مطرح شد صرفا چند نمونه از راهبردها و اقدامات نادرست ساختارهای حاکمیتی متولی نظام سلامت در کشور است. تعدد راهبردها و اقدامات نادرست از طرف ذی‌نفعانی که دچار تعارض منافع هستند «حال ناخوش این روزهای نظام سلامت» را رقم زده است و این ساختارها باید به‌جای فرافکنی پاسخ‌گوی اقدامات خود باشند. در یادداشت‌های بعدی ابعاد دیگری از علل بیماری‌های نظام سلامت بررسی خواهد شد.