سلامت زنان و معضل دانش مردانه پزشکی

مریم ابوالحسنی: بسیاری معتقدند حضور کمرنگ زنان در بعضی عرصه‌ها، در درجه اول به خود زنان ضرر می‌زند و در مرتبه دوم، در سطح اجتماع، خطری برای توسعه پایدار کشورها محسوب می‌شود. شکاف جنسیتی در عرصه سلامت و درمان، همواره صرفا بر جامعه پزشکان، متخصصین، پرستاران و سایر کارکنان این حوزه متمرکز بوده است. درحالی­‌که این حوزه، سلامت عموم افراد را تحت تأثیر قرار می‌دهد. به همین دلیل است که جامعه بشری، برابری دسترسی به خدمات درمانی را در قالب حقوق بشر امری ضروری می‌داند.

در کتاب «آسیب­‌زدن» نویسنده زاویه دید متفاوتی را در پیش گرفته و شکاف جنسیتی را به­‌جای پزشکان و پرستاران، در رابطه با بیماران و مراجعین مطرح می‌کند. انگیزه اصلی نویسنده مشاهده برخوردهای متفاوت پزشکان در درمان او و سایر افراد به­‌عنوان یک زن- و نه یک «بیمار»- بوده است. تجربه نویسنده از تشخیص نادرست بیماری‌اش، عامل محرکی بود تا فرایند درمان و تشخیص بیماری‌های زنان را با دیدگاهی آگاهانه از جنسیت مورد بررسی قرار دهد.

نویسنده علاوه بر این در کتابش رابطه‌ای را که سابقا با نظام پزشکی داشت، به رابطه‌ای که با بدن خود دارد، تشبیه کرده است؛ به این معنی که تا زمانی که سالم است، به مشکلات جسمی که ممکن است برای او اتفاق بیفتد، فکر نمی‌کند؛ در نتیجه وقتی بیماری‌اش باعث شد تا از نزدیک در جریان بسیاری از مشکلات نظام پزشکی قرار بگیرد، به‌­عنوان نویسنده‌ای فمینیست، تصمیم به نوشتن این کتاب گرفت.

از ولتر نقل شده است: «در طول تاریخ اگرچه زنان دانشمند و مبارز همواره وجود داشته‌اند، اما زنان مخترع هرگز وجود نداشته‌اند». امروزه خلاف این ادعا اثبات شده اما بررسی تاریخی این جمله در دهه ۱۹۹۰ اهمیت زیادی داشت. این بررسی نشان می‌دهد که بحث شکاف جنسیتی در عرصه اختراعات- از جمله اختراعات حوزه سلامت و درمان- موضوع جدیدی نیست. در قرن گذشته، این تصور نادرست وجود داشت که غیبت زنان در عرصه‌هایی مثل اختراعات و نظام پزشکی خودخواسته‌ است، در نتیجه بررسی‌های بیشتر این موضوع به طور کلی منتفی می‌شد. این موضوع علاوه بر این، نقش‌های سنتی و کلیشه‌های جنسیتی را نشان می‌دهد که در تضاد با زنانگی و اختراع قلمداد می‌شود. اگرچه امروز این تصور تاریخی مانع واقعی بر سر راه زنان مخترع نیست اما با این وجود آنان را با موانعی غیرمستقیم و اغلب پیچیده، در فرایند فعالیت‌های نوآورانه مواجه می‌کند. حل این موانع غیرمستقیم و پیچیده تنها با شناخت اجتماع، فرهنگ، اقتصاد و قوانین مربوطه کشورها ممکن می‌شود.

محققانی که موافق خنثی‌بودن جنسیت (تدوین و تحلیل قوانین فارغ از دیدگاه‌های مبتنی بر جنسیت) در حل مسائل موجود در جامعه هستند، با وجود اختلافات بسیار با فمینیست‌ها، در یک راه‌حل با آنها به توافق رسیده‌اند:

«عدم حضور زنان مخترع، به معنی مشارکت کمتر آنها در اختراعات خاص مربوط به زنان است. نبود این دسته از اختراعات (و نیز کمبودشان) سلامت زنان را به طور ویژه‌ای به خطر می‌اندازد». در نتیجه این راه‌حل مشترک، باید پذیرفت که نادیده­‌گرفتن تفاوت‌های جنسیتی، نه‌­تنها به برابری جنسیتی منجر نمی‌شود که گاه در عرصه‌هایی حساس مانند پزشکی نتیجه‌ای کاملا معکوس و زیان‌بار خواهد داشت.

آنچه به لحاظ تئوریک روشن است، آن است که پزشکان و پژوهشگران حوزه سلامت و درمان مانند سایر انسان‌ها، تحت تأثیر تبعیض‌ها و فرضیات گاه جنسیتی جامعه قرار می‌گیرند و علم پزشکی -که نمی‌توان ادعای بی‌نقص‌­بودن آن را داشت- از این تأثیرات در امان نبوده است.

در برهه‌ای از تاریخ، آموزش عالی منحصر به مردان بود و حضور زنان در حرفه‌هایی مانند پزشکی سال‌ها بعد طی آزادی‌های بیشتر، به طبقه ثروتمند محدود می‌شد و در بسیاری کشورها هدف اصلی این بود که روند درمان زنان به زنان پزشک محول شود. با این وجود، اگرچه در گذشته تشخیص‌های نادرست یا عدم شناسایی بیماری‌های زنان با نبود زنان متخصص در این عرصه توجیه می‌شد اما با افزایش جمعیت پزشکان زن، همچنان تبعیض جنسیتی در عرصه مراقبت و درمان مشاهده می‌شود که به­‌طور خاص مراجعین و بیماران را در معرض خطراتی جبران­‌ناپذیر قرار می‌دهد.

زنان دوسوم جمعیت مبتلایان به آلزایمر را تشکیل می‌دهند و این بیماری سومین علت اصلی مرگ بعد از بیماری‌های سکته قلبی و سرطان است. این در حالی است که بودجه اعطاشده به این بیماری در مقایسه با سایر زمینه‌های تحقیقات پزشکی بسیار ناچیز است. بیماری‌های دیگری مانند فیبرومیالژیا*، بیماری مزمن لایم، سندرم خستگی و حساسیت‌های شیمیایی متعدد که ۷۰ تا ۸۰ درصد جمعیت بیماران آن زنان هستند، اغلب توسط پزشکان به طور کامل تحت عنوان «بیماری» شناخته نمی‌شود و علاوه بر آن، تحقیقات جامع بر روی آنها صورت نگرفته است.

عرصه پزشکی توجه بسیار کمی به تفاوت‌های احتمالی زنان و مردان دارد و برخلاف آنچه تصور می‌شود، رویکردی که در تحقیقات علمی و بالینی در پیش گرفته‌ می‌شود، اغلب یک‌­جانبه است.

محقق طی مصاحبه با بیماران و بهبودیافتگان زن، به نتیجه‌ای مشابه می‌رسد: یکی از دوستان او که دردی شدید در قفسه سینه‌اش احساس می‌کرد، بعد از مراجعه به پزشک، با این تشخیص مواجه می‌شود که تنها علت درد، استرس و اضطراب است. پس از مدتی با تشدید علائم و مراجعه مجدد به پزشک، بیماری او پریکارد حاد تشخیص داده شد که علائمی مشابه سکته قلبی دارد. پزشکان در موارد دیگری، بسیاری از بیماری‌های قلبی را به استرس بیمار نسبت داده‌اند و در نتیجه با منتفی‌دانستن «بیماریِ» فرد، روند درمان متوقف شده است.

برای مثال فرد دیگری با علائم سرگیجه شدید، سوت‌زدن گوش‌ها و ریزش اشک به پزشک مراجعه کرده است. تشخیص پزشک آن بوده که برای حل مشکل بهتر است به روان‌شناس مراجعه شود. پس از پیگیری‌های مجدد بیمار، تشخیص داده‌اند که او مبتلا به ویروس نیل غربی** است. به طور کلی با نسبت‌دادن بسیاری از بیماری‌های زنان به افسردگی، اضطراب یا استرس، آنها از طبقه‌بندیِ «بیماری» خارج شده و از روند درمان حذف شده‌اند.

بسیاری از علائم درد و بیماری نیز به حالات و چرخه فیزیولوژیکی بدن زنان، مانند قاعدگی، یائسگی یا حتی بارداری مرتبط می‌شود. همچنین بنا به گزارش زنانی که اضافه‌وزن داشتند، پزشکان علائم بیماری آنها را مستقیم به اضافه‌وزنشان نسبت داده‌اند. زنان ترنس گزارش داده‌اند که تمامی علائم بیماری‌های آنان، به فرایند هورمون‌تراپی ربط داده می‌شود. تمامی اینها به‌نوعی سرزنش بیمار با ارتباط‌دادن بیماری به عواملی است که به نظر می‌رسد از کنترل شخص بیمار یا حتی پزشک متخصص خارج است.

زمانی که بحث بر سر مشکلات مربوط به زنان است، بسیاری آن را مشکل «اقلیت»ها می‌دانند. این در حالی است که در ایران، زنان نیمی از جمعیت را به خود اختصاص داده‌اند. دلیل اقلیت‌سازی مشکلات زنان، بیش از آنکه مربوط به اقلیت جمعیتی باشد، به اقلیت اقتصادی و حقوقی مربوط می‌شود. در اقلیت حقوقی، محدودیت‌های قانونی، خود به اقلیت واقع‌شدن زنان در عرصه اقتصاد نیز دامن می‌زند.

برخی از اقلیت‌های نژادی مانند سیاه‌پوستان، با مشکلاتی مشابه در عرصه پزشکی مواجه شده‌اند. آنها در بین پزشکان به‌عنوان افرادی که به داروهای آرام‌بخش اعتیاد دارند، شناخته می‌شوند و در نتیجه اظهارات‌‌شان از درد و علائم جسمی به طور کل زیر سؤال می‌رود. تفکری مشابه نسبت به زنان نیز وجود دارد؛ به این معنا که آنها علائم بیماری خود را بیش از آن چیزی که هست ابراز می‌کنند یا نسبت به بدن خود و مشکلات آن به‌طور دقیق آگاه نیستند. این فرضیه براساس کلیشه‌های اجتماعی و گاه قانونی (همچون منع ورود زنان به برخی حرفه‌ها) شکل گرفته است. اساس این ادعا این کلیشه شناخته‌شده است که زنان احساسات و عواطف بیشتر و گاه غیرقابل‌کنترلی نسبت به مردان دارند. این فرضیه‌ها در بین عامه مردم اگرچه می‌تواند مشکلاتی مانند پیش‌فرض‌های جنسیتی به همراه داشته باشد، اما با اثرگذاری این کلیشه‌ها در بین پزشکان و کادر درمان، سلامت جسمی و روحی بیماران توأمان به خطر می‌افتد.

در این کتاب، نویسنده مشکلاتی را که زنان در حوزه سلامت و درمان با آن مواجه شده‌اند، در دو دسته‌ تقسیم‌بندی می‌کند: 1- خلأ شناختی 2- خلأ اعتماد.

خلأ شناختی به این موضوع می‌پردازد که پزشکان، اغلب علم کافی نسبت به بدن زنان و مشکلات خاص آنها ندارند. این عدم دانش از مراحل اولیه و ابتدایی تحقیقات پزشکی شروع می‌شود. در تحقیقات پزشکی، عمدتا حیوانات نر و سلول‌های بدن آنها در آزمایشات به کار گرفته می‌شود. این روش که تا مراحل تحقیقات بالینی ادامه دارد باعث می‌شود زنان و مشکلاتشان ناشناخته باقی بمانند. تجزیه و تحلیل‌های پزشکیِ مبتنی بر جنسیت، بسیار نادر هستند و این امر ابتدایی که بدن زنان به‌گونه‌ای متفاوت از مردان عمل می‌کند در پزشکی غالبا نادیده گرفته می‌شود.

در خلأ اعتماد، مسئله بر سر آن است که گزارش‌های زنان از علائم بیماری‌ اغلب از سوی پزشکان باور نمی‌شود. طی قرون متوالی، طب غربی تمایل به دسته‌بندی بسیاری از علائم غیرقابل‌توضیح زنان تحت عنوان «هیستریا»*** داشت. هیستریا در قرن 19 به عنوان یک مشکل روان‌شناختی در نظر گرفته می‌شد. در واقع از آن زمان تاکنون حرفه پزشکی که به‌طور فزاینده‌ای نسبت به علل بنیادین بیماری‌ها پیشرفت کرده و صحت علائم و نشانه‌های بیماری را با روش‌هایی مانند آزمایش خون یا دستگاه‌های اسکن پیشرفته مورد سنجش قرار می‌دهد، اما علائم بیماری زنان را همچنان تمایل دارد به ذهن آنها مرتبط کند.

دو مسئله فوق، به‌حدی در علم پزشکی ریشه دوانده که امروزه تغییر آن امری دشوار به نظر می‌رسد. اعتراض زنان به خدمات پزشکی می‌تواند ناشی از تشخیص‌های نادرست به دلیل عدم شناخت کافی پزشکان از مشکلات خاص زنان باشد یا می‌تواند به این علت باشد که علائم بیماری در میان زنان با کلیشه‌های جنسیتی رایج در میان پزشکان، علائم غیرقابل اعتماد شناخته می‌شود.

به نظر نویسنده، آمار موجود از تبعیض‌های جنسیتی در حوزه درمان، هم از خلأ شناختی و هم خلأ اعتماد ناشی می‌شود و این دو بر یکدیگر اثرگذارند. علائم بیماری‌های زنان به دلیل عدم آگاهی علم پزشکی نسبت به آنها، جدی گرفته نمی‌شود. از طرفی دیگر، دلیل آنکه علم پزشکی به مشکلات خاص زنان علم چندانی ندارد آن است که علائم بیماری‌های زنان را جدی نمی‌گیرد.

پزشکان بسیاری بیماری‌های زنان را به تجارب تلخ آنها در کودکی نسبت می‌دهند. به ویژه برای مثال استرس و افسردگی بیمارانی که در کودکی مورد آزارهای جنسی قرار گرفته‌اند، منشأ مشکلات جسمی‌شان تعبیر می‌شود. البته این امر کاملا صحت دارد که جسم و روح بر یکدیگر اثرگذارند. همان‌طورکه روح بر جسم اثرگذار است، بالعکس آن نیز صدق می‌کند و در واقع ممکن است این مشکلات جسمی باشد که باعث به‌وجود‌آمدن مشکلات روحی همچون افسردگی، بی‌خوابی یا استرس شده است.

پزشکان باید با در‌نظر‌گرفتن اینکه علائمی مانند اختلالات خلقی، بی‌خوابی، خستگی شدید و... خود نشانه‌ای از بیماری‌های جسمی هستند، به بررسی بیماری در حیطه دانش خود (و نه حذف مسئله جسمی) بپردازند. بسیاری از بیماری‌های زنان که در خلأ شناختی بحث می‌شود، با اعطای بودجه‌های تحقیقاتی اختصاصی به زنان، می‌توانند از یک «بیماری ناشناخته» به یک «بیماری با علائمی جدید و متفاوت» تغییر کنند. بودجه‌بندی‌های جنسیتی با ایجاد انگیزه‌های مالی، تسهیلات متعددی برای محققان عرصه سلامت و درمان فراهم می‌کنند که این موضوع میزان خطاهای پزشکی را نیز کاهش می‌دهد.

تحقیقات صورت‌گرفته در آمریکا نشان می‌دهند در قرن ۱۹ و ۲۰، به طور تخمینی تشخیص افسردگی و استرس برای زنان دو برابر مردان بوده است. از طرفی دیگر، طبق آمار منتشر‌شده در آمریکا (قرن ۱۹)، افسردگی ۳۰ تا ۵۰ درصد زنان، به اشتباه تشخیص داده شده است. در نتیجه همواره این احتمال وجود دارد که صحت آمار ارائه‌شده با آمار جدید، رد شود.

نویسنده در کتاب خود تأکید می‌کند تبعیض جنسیتی مورد بحث، تبعیض در جنس و نه جنسیت است. برخلاف خلأ اعتماد که مسئله‌ای منحصر به زنان است، خلأ شناختی موضوعی است که طرح آن هر دو گروه زنان و مردان را فارغ از جنسیت هدف قرار می‌دهد. لازم به ذکر است که جنسیت و جنس اگرچه اغلب با یکدیگر در تناسب هستند؛ اما همواره این موضوع صدق نمی‌کند. سیسجندرها افرادی هستند که جنسیت‌شان با جنسی که با آن به دنیا آمده‌اند، متناسب است. در مقابل، افراد ترنسجندر خود را با جنسیتی متفاوت از آنچه با آن به دنیا آمده‌اند، شناسایی می‌کنند. نویسنده بیان می‌دارد اگرچه در ارزیابی مشکلات مربوط به نظام سلامت و درمان، تصور جمعی بر حل مشکلات افراد سیسجندر اطلاق می‌شود؛ اما با بررسی هر دو مؤلفه جنس و جنسیت همه زنان (سیسجندرها و ترنس‌ها) در دستاوردهای حل این مسئله شریک خواهند شد.

با وجود افزایش تعداد مبتلایان به سرطان تخمدان در سال‌های ۱۹۹۰-۱۹۶۰ در آمریکا، درمورد علائم تشخیصی این بیماری تحقیقات کمی صورت گرفته و این بیماری همچنان به‌عنوان «قاتلی خاموش» شناخته می‌شود. کتاب‌های تخصصی پزشکی نیز درباره این بیماری اطلاعات تشخیصی خاصی را ارائه نداده‌اند. بسیاری از پزشکان تلاش کرده‌اند این چرخه را از طریق کسب اطلاعات از بیماران‌شان به هم بزنند و خود به یک نتیجه‌گیری مشخص دست پیدا کنند. این نتیجه‌گیری به آن معناست که آنچه «بیماری بدون علائم» تصور شده، دارای علائمی مشترک در بین بیماران بوده است.

در کنفرانسی که شرکت‌کنندگان آن بهبود‌یافتگان بیماری سرطان تخمدان بوده‌اند، در یک پرسش و پاسخ از مجری برنامه که پزشکی از دانشگاه هاروارد بود، پرسیده شد علائم این بیماری برای تشخیص در مراحل اولیه آن چیست. بعد از آنکه همان پاسخ معروف (یعنی نداشتن علائم) گفته شد، شرکت‌کنندگان اعتراض کردند و تجربه‌های‌شان از نشانه‌های مهم بیماری را به اشتراک گذاشتند. آنها گفتند که «علائم‌نداشتن این بیماری، به دلیل کافی‌نبودن تلاش‌های تحقیقاتی است» و همچنین داوطلبِ انجام تحقیقات بر این بیماری به‌عنوان افراد بهبود‌یافته شدند.

نویسنده در پایان نتیجه می‌گیرد بر‌هم‌زدن چرخه «بیماری‌های بدون علائم» با به اشتراک‌‌گذاری تجربه‌های بیماران و بهبود‌یافتگان این بیماری‌ها شروع می‌شود. علاوه‌بر‌این در سال‌های اخیر پیشرفت‌های تکنولوژیک، از‌جمله اینترنت، نقش مهمی در نظام درمان داشته است. بیماران زن به لطف دسترسی بیشتر و آسان‌تر به اطلاعات پزشکی، این امکان را داشته‌اند‌ که وقتی نظام پزشکی توانایی تشخیص بیماری‌شان را ندارد، با استفاده از اطلاعات موجود در اینترنت، بیماری‌‌شان را تشخیص دهند. علاوه‌بر‌این امروزه برای بیماران و بهبودیافتگان آسان‌تر است تا تجربه‌های مفیدشان را با یکدیگر در شبکه‌های مجازی به اشتراک بگذارند و بتوانند اطلاعات طبقه‌بندی‌شده بهتری با مشارکت یکدیگر ایجاد کنند.

اینترنت علاوه‌ بر این چیزی ساده‌تر برای زنان به‌خصوص مبتلایان به بیماری‌های ناشناخته فراهم کرده و‌ آن این است که نشان داده نه‌فقط آنها تنها نیستند، بلکه این زنان دیوانه هم نیستند. این موضوع که فرد بیمار حس نکند یک بیماری ناشناخته درمان‌ناپذیر دارد، به آمادگی او در فرایند درمان کمک می‌کند. از تحولات جنبشی که با سرطان تخمدان شروع شد، زنان بیمار، خود به‌عنوان منبعی دست اول در دانش پزشکی دیده شدند و تلاش شد این مراجعان به‌عنوان «همکار» پزشکان دیده شوند که تجربه‌ها و دانش خود را به اشتراک می‌گذارند (و نه به‌عنوان افرادی که صرفا «مورد آزمایش» قرار می‌گیرند).

نویسنده در پایان جمله‌ای را که توصیه مصاحبه‌شوندگان به دیگر بیماران زن بوده، بازگو می‌کند:

«به بدن‌ خود گوش کنید. اعتماد داشته باشید که می‌دانید چه مشکلی برایش پیش آمده است. به خودتان تردید نداشته باشید. در عوض، نظر فرد دومی را بخواهید».

کمک‌گرفتن از اینترنت و تجربه بیماران، تلاش شخص بیمار برای کسب اطلاعات و آگاهی بیشتر، آنها را به بیماران و مراجعانی توانمند تبدیل خواهد کرد.

تعاریف:

*فیبرومیالژیا: سندرومی بلند‌مدت یا مزمن است که می‌تواند با درد در نقاط مشخص، سختی مفاصل در زمان حرکت، احساس خستگی، اختلال‌ خواب، افسردگی و اضطراب همراه باشد.

**ویروس نیل غربی: ویروس غرب نیل یک بیماری بالقوه جدی است که بیشتر از طریق نیش یک پشه آلوده پخش می‌شود.

***هیستریا: حالتی در فرد که اضطراب را به نشانه‌های بیماری‌ای تبدیل می‌کند که آن نشانه‌ها بعدا کم‌و‌بیش از بقیه به شخصیت فرد هیستریک منتقل می‌شوند.