نگاهی به کوتاهی نظام سلامت کشور در ارائه خدمات به کودکان اتیسمی و ماجرای قتل دردناک دیانای ۱۱ساله
ریشه‌های خشونت ساختاری و فرهنگی در یک قتل
یکی، دو روزی است که خبر تلخ و دردناک قتل دیانا در رسانه‌ها منتشر شده است. بعد از چند روز جست‌وجو برای پیدا‌کردن دیانا، دختر ۱۱ساله اصفهانی مبتلا به اوتیسم، بالاخره مادرش اعتراف کرد با ضربه‌های چاقو او را کشته و بعد جسد فرزندش را به آتش کشیده است.
فرشاد اسماعیلی-پژوهشگر: یکی، دو روزی است که خبر تلخ و دردناک قتل دیانا در رسانه‌ها منتشر شده است. بعد از چند روز جست‌وجو برای پیدا‌کردن دیانا، دختر ۱۱ساله اصفهانی مبتلا به اوتیسم، بالاخره مادرش اعتراف کرد با ضربه‌های چاقو او را کشته و بعد جسد فرزندش را به آتش کشیده است. در یکی، دو روز اخیر عمده حرف‌ها درباره سنگدلی مادر دیاناست، اما قطعا این گزاره نوک کوه یخ است. در این تحلیل می‌خواهیم به کل این کوه یخ نگاهی بیندازیم و تحلیلی وسیع‌تر از ابعاد این ماجرا داشته باشیم.
خشونتی که در پرونده کودک 11ساله اوتیسمی اتفاق افتاد، در چند سطح قابل تحلیل است. یکی اینکه این اتفاق در بطن جامعه کنونی رخ داده و نمی‌توان به‌هیچ‌وجه آن را به‌صورت جزیره‌ای یا گزینشی تحلیل کرد، بلکه باید این مورد را در پیوند با بافت مسائل دیگری که با این ماجرا تنیده شده‌اند، دید و بررسی کرد. همان‌قدر که در یک ضلع این پرونده می‌توان مسئله معیشت را دید و بررسی کرد، در ضلع دیگر می‌تواند موضوع اقتصاد سیاسی باشد و ضلعی هم ممکن است به سیستم درمانی کشور باز‌گردد. همچنین حق سلامت و خرده‌فرهنگ‌های جوامع فرودست نیز از دیگر ابعاد ماجرا‌ست که در کنار هم یک شکل هندسی چند‌ضلعی از ابعاد این ماجرا را می‌سازد. برای همین یکی از بزرگ‌ترین آفت‌ها در بررسی چنین پدیده‌ای، تحلیل آن به صورت خرد و جزئی ذیل اصطلاح نظریه‌‌های وفاق است. به این معنا که به جای اینکه انگشت اتهام به سمت ساختارها، مناسبات و صحنه‌گردان‌ها برود، به سمت پدیده‌های جزئی، افراد، خانواده‌ها یا خرده‌فرهنگ‌ها نشانه می‌رود. برای همین پنهان‌شدن پشت عبارت‌هایی همچون «مادر بی‌رحم»، «محله پر‌آسیب»، «اعتیاد والدین» یا مسائلی از این دست، تنها تحلیل اشتباه از ماجرا و بی‌توجهی به سیستم و عواملی است که زمینه این اتفاق را پدید آورده‌اند. «گالتوک» به‌عنوان یکی از نظریه‌پردازان خشونت می‌گوید زمانی که خشونت ساختاری و فرهنگی در جامعه‌ای درونی می‌شود، در نتیجه آن خشونت فیزیکی و عیان نرمال و طبیعی جلوه می‌کند. خشونت ساختاری، خشونتی است که از دل مناسبات و ساختارها بیرون می‌آید. در این مورد خاص می‌توان به همه قوانین و مقرراتی که کودکانی با وضعیت اوتیسم یا مشابه آن را به صورت قانونی در تنگنا قرار داده و بر آنها عرصه را تنگ می‌کنند، اشاره کرد. برای نمونه، سیستم درمانی می‌تواند در چنین وضعیتی با توان‌بخشی به این افراد، آنها را امیدوارانه‌تر جامعه‌پذیر کند؛ اما در عمل می‌بینیم که به مدد همین قوانین و مقررات، با آنها به‌گونه‌ای برخورد می‌شود که احساس طردشدگی دارند و همین طرد‌شدن و خشونت برآمده از دل ساختار قوانین و مقررات است که برای برخی، اعمال یا سایر خشونت‌های مستقیم در حق این کودکان را طبیعی جلوه می‌دهد.
خشونت فرهنگی چیست؟ خشونت فرهنگی هم در‌واقع بازوی اجرائی توجیه‌کننده خشونتی است که می‌توان در اینجا به دستگاه‌هایی اشاره کرد که گفتمانی تولید می‌کنند که خشونتی را که از دل قوانین و مقررات بیرون می‌آید، نرمال و طبیعی جلوه می‌دهند. بنابراین وقتی این دو مدل از خشونت، یعنی خشونت ساختاری و خشونت فرهنگی، در جامعه‌ای درونی شود، در نتیجه آن خشونت فیزیکی طبیعی جلوه می‌کند. در نتیجه مادری که با خشونت تمام و با ضربات چاقو فرزند مبتلا به اوتیسم خود را کشته، این عمل او نتیجه خشونت‌هایی است که سیستماتیک در حق این کودک روا شده و به این ترتیب اعمال این خشونت را هم برای مادر طبیعی و نرمال جلوه می‌دهد.
مسئله‌ای که در دل خشونت ساختاری باید به آن اشاره کرد، حق سلامت و حق درمان به‌ویژه برای افرادی از جامعه است که در چنین وضعیت خاصی قرار دارند. اگر بخواهیم رگه‌های خشونت سیستمی در سیستم درمان در کشور مرتبط با این پرونده را بررسی کنیم، باید به سه لایه مهم در سیستم درمان کشور اشاره کنیم؛ یکی موضوع درمان یا بیمه پایه است، دیگری مسئله بیمه یا درمان تکمیلی است و سومین لایه هم بیمه یا درمان مکمل است. این سه لایه هم سه مجموعه نهاد، سازوکار و دستگاه برای اجرائی‌شدن در اختیار دارند. بیمه پایه یا بیمه اصلی که سطح اول بیمه سلامت شهروندان است، خدماتش در بخش دولتی ارائه می‌شود و از محل بودجه عمومی برای آن هزینه می‌شود. این بیمه دولتی، همگانی و غیرمشارکتی است. دولت بر اساس اصل قانون اساسی و حسب وظایف ذاتی‌اش باید شرایط سلامت همگانی جامعه را فراهم کند. موضوع این است که ما سال‌ها این مفهوم را نداشتیم و حالا چند سالی است که تحت عنوان بیمه سلامت شکل گرفته است که در مجموع با این تئوری و مبنا شکل نگرفته و عملا هم با این تعریف کارکرد ندارد. سطح دوم، بیمه تکمیلی است که مشارکتی است. به این معنا که شهروند در تأمین هزینه‌های آن مشارکت کرده و بخشی از دستمزدش را خرج هزینه‌های آن می‌کند. مثلا نُه‌بیست‌و‌هفتم از حقوق شما به صندوق درمان تأمین اجتماعی واریز می‌شود و تأمین اجتماعی به ذی‌نفعان خودش در تکمیل بیمه اساسی که لایه اول است، خدمات تکمیلی ارائه می‌دهد. سطح سوم که بیمه مکمل است، دیگر یک بیمه اجتماعی نیست و کاملا در آن منطق سود حاکم است. به این ترتیب که شما پولی را ماهانه طی یک قرارداد خصوصی پرداخت می‌کنید که هر زمانی که می‌خواهید از خدمات خصوصی برخوردار شوید. این بیمه مکمل کاملا خصوصی است و ابعاد اجتماعی ندارد.
بنابراین ما سه لایه بیمه‌ای در کشور داریم که اولی اساسی و غیرمشارکتی و کاملا دولتی است، دومی مشارکتی است که هزینه‌های آن با مشارکت دولت و شهروندان تأمین می‌شود و سطح سوم که بیمه مکمل است و هزینه آن کاملا از سوی شهروندان تأمین می‌شود.
مسئله این است که در کشور ما جای سطح اول و دوم عوض شده است. به این ترتیب که دولت باید متولی سطح اول باشد و سطح دوم با مشارکت نهادی مثل تأمین اجتماعی پیش برود؛ اما در شرایط کنونی ۵۰ میلیون نفر تحت بیمه تأمین اجتماعی قرار دارند. به نظر می‌رسد دولت فکر می‌کند به‌جای آنکه باید سطح یک و همه شهروندان را پوشش دهد در سطح دو فعالیت کند و آنجایی را که تأمین اجتماعی به آن خدمات نمی‌دهد، تحت پوشش بگیرد. به این ترتیب جای بیمه اساسی و تکمیلی عوض شده است. این مسئله کجا خودش را نشان می‌دهد؟ در مسائلی مانند خدمات‌رسانی به کودکان اوتیستیک! یعنی دولت به‌جای اینکه خدمات لازم به این کودکان را در دسته خدمات اصلی و پایه‌ای و سطح اول به صورت رایگان و غیرمشارکتی به این افراد ارائه کند، آن را بر عهده بیمه‌های مشارکتی و صندوق‌های بیمه‌ای خاص یا خصوصی می‌گذارد. مثلا صندوق حمایت از بیماران صعب‌العلاج تأسیس می‌کند و این وظیفه را بر عهده آنها می‌گذارد. به این ترتیب، دولت این وظیفه ذاتی ارائه خدمات به آنها را از دوش خود بر‌می‌دارد و از حیطه خود خارج می‌کند و حالا گردانندگان آن صندوق باید با خانواده‌های بیماران و ذی‌نفعان صندوق‌های دیگر تعامل کنند که چگونه و در چه سطحی خدمات را به آنها ارائه یا خرید خدمت کنند. درحالیکه متولی سلامت در کشور وزارت بهداشت است و آنها باید این خانواده‌ها را تحت پوشش قرار دهند و درحالیکه ذیل خشونت فرهنگی، گفتمانی را جا انداخته‌اند که به‌جای دولت، گروه‌های مشارکتی یا صندوق‌های خاص بیایند و از این بیماران حمایت کنند. این همان نگاه خصوصی‌سازی حوزه سلامت عمومی است. به این ترتیب، سلامت را که یک پدیده عمومی است، به بخش خصوصی یا صندوق مشارکتی یا حتی خیریه واگذار کرده و انتظار دارند آنها وظایف خود را انجام دهند. متولی نداشتن سلامت بیماران خاص مثل اوتیسم این است که ما اساسا نمی‌دانیم چند درصد از بیماران اوتیسمی‌مان تحت پوشش بیمه قرار دارند و از کدام بیمه بهره می‌برند؟ طرف کدام مراکز درمانی‌اند؟ چه هرم جمعیتی دارند و در سنین مختلف چند درصد‌ند؟ برای همین است که ما اکنون برای شناسایی بیماران اوتیسم زیر سه سال و خدمات به بیماران اوتیسم بالای ۱۲ سال مشکل داریم و وقتی ندانیم چند بیمار داریم، نمی‌توانیم به آنها خدمات بیمه‌ای با‌کیفیت و استاندارد ارائه کنیم. به‌طور کلی، ما در حوزه بیماران اوتیسمی، در زمینه ارائه خدمات سلامت با دو مشکل بزرگ مواجه هستیم؛ یکی از چالش‌های عملی و چنین خلأهایی در حد جزئی عدم شناسایی بیماران زیر سه سال و دیگری چالش‌های ارائه خدمات به بیماران بالای ۱۲ سال و در نگاه کلان و از بالا فجایعی مثل مرگ دیاناست.
اگر بخواهیم به اضلاع دیگر این شکل هندسی چند‌ضلعی نامتقارن اشاره کنیم، باید به موضوعات معیشتی نیز توجه داشته باشیم. وقتی حداقل دستمزد کارگران با سبد معیشتی فاصله‌ای معنا‌دار دارد و سرکوب مزدی دهه‌هاست اتفاق می‌افتد و از سوی دیگر وضعیت ارائه خدمات درمان سلامت هم به شرحی است که در بالا اشاره کردم، طبیعی است که دریافت خدمات درمانی و سلامتی لازم برای کودکان اوتیسمی از سبد برخی خانواده‌ها بیرون می‌افتد. کوچک‌سازی سبد معیشت موجب می‌شود این خانواده‌ها توانایی درمان این کودکان را نداشته باشند و در نتیجه با یک خشونت ساختاری در این پدیده مواجه می‌شویم.
