۲۷ بهمن ۱۳۹۳ ۰۰:۰۰

«رضا کارخانه» در گفت‌وگو با «شرق» تاکید کرد:

با ارجاع به‌موقع از نابینایی نوزادان نارس پیشگیری کنیم

بنفشه پورناجی

طی سال‌های اخیر با توسعه بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان در بیمارستان‌ها و مراکز درمانی، نوزادان نارس با سن کمتر هم زنده می‌مانند اما در معرض خطر بیماری رتینوپاتی نوزدان نارس (Retinopathy of Prematurity یا ROP) قرار دارند. تشخیص و درمان به‌موقع این بیماری (که یکی از علل مهم نابینایی در نوزادان نارس به‌شمار می‌رود)، موجب جلوگیری از نابینایی این کودکان می‌شود. برنامه «مبارزه با نابینایی» سازمان جهانی بهداشت با تاکید بر ریشه‌کنی این بیماری اعلام کرده است تا سال2020 نباید هیچ مورد نابینایی‌ به دلیل مشکلات قابل پیشگیری مشاهده شود. بر این اساس، نابینایی‌های ناشی از بیماری‌های اکتسابی مانند دیابت، رتینوپاتی نوزادان نارس، تراخم، آبله و... باید تا سال2020 در جهان ریشه‌کن شود. به‌تازگی وزارت بهداشت، برنامه ملی غربالگری وضعیت چشمی نوزادان نارس را به تمامی دانشگاه‌ها و مراکز درمانی ابلاغ کرده است. به همین مناسبت «نخستین همایش کشوری رتینوپاتی نوزادان نارس» به پیشنهاد کمیته کشوری رتینوپاتی نوزادان نارس مستقر در وزارت بهداشت درمان و آموزش پزشکی و به همت دانشگاه علوم‌پزشکی تهران و بیمارستان فارابی، هفتم‌اسفندماه امسال در مرکز همایش‌های رازی تهران برگزار می‌شود. به مناسبت برگزاری این همایش با دکتر «رضا کارخانه» جراح و متخصص چشم‌، فلوشیپ شبکیه، استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران و دبیر علمی این همایش گفت‌وگویی داشته‌ایم که در ادامه می‌آید:

در ابتدا بفرمایید بیماری رتینوپاتی نوزادان نارس از چه زمانی در جهان شناخته شد؟
رتینوپاتی نوزادان نارس در دنیا از سال1942 میلادی (1321خورشیدی) شناخته شد. در ابتدا این بیماری ناشناخته بود و نشانه آن تشکیل یک پرده سفید در پشت مردمک چشم بود که مانع بینایی می‌شد. این بیماری به‌تدریج شایع‌تر شد تا جایی که یک چشم‌پزشک به نام دکتر «کمپل» متوجه شد نوزادان نارسی که به دلیل تکامل نیافتن ریه، برای زنده‌ماندن درصد بالایی اکسیژن دریافت می‌کنند، بیشتر دچار نابینایی می‌شوند. طی سال‌های1942 تا 1952 میلادی (1321 تا 1331خورشیدی) 12هزارمورد نابینایی ناشی از این بیماری در سطح دنیا گزارش شد. پزشکان سعی کردند با کاهش سطح اکسیژن، نابینایی این نوزادان را که به نوزادان ROP معروفند، کم کنند، ولی این کاهش سطح اکسیژن، افزایش مرگ‌ومیر این نوزادان را به همراه داشت. در حقیقت به ازای نجات هر چشم، تقریبا 16مورد مرگ‌ومیر گزارش شد. به دنبال این پدیده، مجددا افزایش سطح اکسیژن در این نوزادان موردتوجه قرار گرفت که این افزایش پیدایش موج دوم اپیدمی رتینوپاتی نوزادان نارس را به دنبال داشت. در این مدت پزشکان در حین تحقیق، متوجه شدند تنها اکسیژن عامل نابینایی نوزادان نارس نیست بلکه عواملی همچون وزن کم نوزاد به هنگام تولد، سن پایین نوزاد (نارس بودن) این نوزادان، در کنار دریافت اکسیژن با غلظت بالا، همگی از عواملی هستند که منجر به پیدایش این بیماری می‌شود.
میزان شیوع بیماری در کشور ما و سایر مناطق دنیا از جمله کشورهای پیشرفته چگونه است؟
برنامه غربالگری این بیماری در کشور ما از سال1374 با فراخوان بیمارستان فارابی از تعدادی از بخش‌های ویژه نوزادان، برای تشخیص و درمان این بیماری شروع شد. دلیل زیادبودن آمار نابینایی ناشی از ROP در کشورهای درحال‌توسعه آن است که در این کشورها به دلیل بهبود وضعیت مراقبت‌های پزشکی، نوزادان نارس زنده می‌مانند، اما مراقبت‌های چشمی از این نوزادان در مراحل تشخیص و درمان، همپای دیگر امکانات پزشکی ارتقا پیدا نکرده است. در کشورهای عقب‌مانده مانند کشورهای آفریقایی، به‌دلیل مرگ‌ومیر زیاد نوزادان نارس و نبود تجهیزات پزشکی برای زنده نگهداشتن این نوزادان، آمار نابینایی ناشی از ROP بسیارکم است. از سوی دیگر کشورهای توسعه‌یافته توانسته‌اند با تشخیص و درمان به‌موقع، نابینایی ناشی از رتینوپاتی نوزادان نارس را کم کنند. برای مثال ROP در کشور سوئد و انگلستان در مقایسه با کشورهای درحال توسعه در مناطقی همچون خاورمیانه، کشورهای اقماری اتحاد شوروی قدیم، فیلیپین، آسیای‌جنوب‌شرقی و آمریکای‌لاتین به‌مراتب کمتر است. از دیگر دلایل زیادبودن نابینایی در نوزادان نارس در کشورهای در حال توسعه یا به عبارتی کشورهای با درآمد متوسط، می‌توان به نبود برنامه غربالگری برای شناسایی این بیماری اشاره کرد. به عبارتی افزایش تعداد نوزادان نارسی که به‌دلیل بهبود امکانات پزشکی زنده می‌مانند و از طرف دیگر رسیدگی‌نکردن به وضعیت چشم این نوزادان، سبب گسترش موج سوم نابینایی در نوزادان ROP در این کشورها شده است.
عوارض این بیماری به چه صورتی نمود می‌یابد؟
وقتی نوزاد نارس به‌دنیا می‌آید به‌دلیل آنکه عروق شبکیه چشمش هنوز کامل نشده است، اکسیژن‌رسانی و خون‌رسانی به شبکیه دچار اختلال می‌شود. به عبارتی چون محیط بیرون از رحم مادر اکسیژن بیشتری دارد، منجر به تنگ‌شدن رگ‌های سطح چشم می‌شود. یعنی با وجود آنکه بخشی از سطح شبکیه رگ ندارد، اما اکسیژن زیاد، باعث کم‌شدن جریان خون شبکیه می‌شود و این باعث ترشح VEGF به‌عنوان یک فاکتور رگ‌ساز شده و این ماده، سبب رشد عروق جدید شبکیه می‌شود. رگ‌های جدید مانند علف‌های هرز رشد کرده و سبب کشیدگی و جدایی (دکلمان) شبکیه می‌شود. در صورت مراجعه نکردن به موقع نوزادان ROP به پزشک، آنان دچار کشیدگی شبکیه و نابینایی می‌شوند. نمره چشم بالا، انحراف چشم، ابتلا به آب مروارید و در صورت تاخیر در مراجعه به چشم‌پزشک، کنده‌شدن شبکیه و نابینایی از عوارض پیشرفته‌تر این بیماری است. به عبارتی، نابینایی در صورت تاخیر در مراجعه به پزشک در همان دوران نوزادی اتفاق می‌افتد.
آیا بیماری رتینوپاتی نوزادان نارس قابل‌درمان است؟
بله، خوشبختانه این بیماری قابل‌درمان است. درواقع در کشورهای پیشرفته صنعتی که به‌موقع اقدامات درمانی را برای نوزادان نارس آغاز می‌کنند، شاهد موارد پیشرفته این بیماری نیستیم. برای مثال در کانادا شاهد ROP پیشرفته نیستیم. درواقع به‌دلیل آنکه غربالگری وضعیت چشم برای نوزادان نارس به‌موقع انجام و بیماری به‌موقع تشخیص و درمان می‌شود، موارد پیشرفته این بیماری را در کشورهای پیشرفته خیلی کمتر می‌بینیم. به عبارتی قبل از آنکه بیماری فرصت تظاهر داشته باشد، درمان آغاز شده و مساله نابینایی منتفی می‌شود.
نوزادان نارس را چه‌زمانی برای معاینات چشم باید نزد چشم‌پزشک متخصص برد؟
طول یک دوره بارداری طبیعی 40هفته است. اما براساس پیشرفت‌های پزشکی، امروزه نوزادانی که در 22هفتگی هم به دنیا می‌آیند، شانس زنده‌ماندن دارند. در دنیا جدولی وجود دارد که بر اساس آن نسبت به سن بارداری نوزاد، زمان مراجعه وی به چشم‌پزشک مشخص شده است. اما بر اساس یک اجماع جهانی، چهار تا 9هفته پس از تولد، بسته به سن بارداری مناسب‌ترین زمان برای معاینه چشم این قبیل نوزادان است. برای مثال نوزادانی که در 22هفتگی جنینی به دنیا می‌آیند، 9هفته پس از تولد، مناسب‌ترین زمان مراجعه به چشم‌پزشک است. در صورتی‌که نوزادی در 24هفتگی دوره جنینی به دنیا بیاید، والدینش باید هفت‌هفته بعد او را نزد چشم پزشک ببرند. این تفاوت ناشی از اصلاح سن نوزاد و رسیدن او به 31هفتگی حاملگی است. به‌عبارتی جمع سن جنینی و سن نوزادی او باید به 31 تا 33هفته برسد.
در ابتدای صحبت‌، به وزن نوزادان هنگام تولد هم اشاره کردید، در این مورد هم توضیح دهید.
براساس استاندارد کشورهای پیشرفته مانند آمریکا، وزن نوزاد اگر کمتر از یک‌کیلوونیم (هزارو500گرم) و سن جنینی وی 30هفته یا کمتر باشد (10هفته زودتر از زمان تولد طبیعی متولد شود)، باید مورد معاینه چشمی قرار گیرد. اما این استاندارد برای ایران سن کمتر از 34هفتگی و وزن دوهزار گرم تعیین شده است.
چه درمان‌های رایجی برای این نوزادان به کار گرفته می‌شود؟
براساس آمار مستند سازمان جهانی بهداشت (WHO)، لیزر به‌عنوان اولین درمان این بیماری شناخته شده است. اما با توجه به وضعیت هرنوزاد، روش درمان متفاوت و به‌طور کلی درمان این بیماران با پیچیدگی همراه است. در برخی مواقع در چشم این بیماران دارو تزریق می‌شود. از سال2005 به بعد دارویی وارد بازار شد که رگ‌های زاید به‌وجودآمده در شبکیه این نوزادان را از بین می‌برد و در صورتی‌که روش فوق موثر نبود، جراحی آخرین روش برای این قبیل نوزادانی است که از درمان‌های دارویی پاسخ نگرفته‌اند.
موفقیت این درمان‌ها تا چه‌حد است؟
90درصد این نوزادان بهبود می‌یابند. بیماران هرچه زودتر تشخیص داده شوند، زودتر درمان می‌شوند و نتیجه درمان بهتر خواهد بود و برعکس هرچه دیرتر این مراجعات صورت گیرد، نتایج بدتر خواهد بود.
کدام چشم‌پزشکان می‌توانند بیماری چشم نوزادان نارس را تشخیص دهند و درمان کنند؟
هرچند درمان این نوزادان بیشتر در حوزه کاری متخصصان شبکیه چشم است، اما هر چشم‌پزشکی که بخواهد در این زمینه فعالیت کند، باید حداقل برای درمان این بیماران دوره ببیند. چشم‌پزشک باید حداقل در فرآیند درمان 100کودک ROP مشارکت داشته باشد.
در ایران بررسی وضعیت چشمی نوزادان نارس از چه‌سالی و در کجا آغاز شد؟
اولین برنامه مراقبت از این نوزادان در سال1374 در بخش مراقبت‌های ویژه نوزادان بیمارستان فارابی آغاز شد. با گذشت 23سال از آن برنامه، با تلاش‌های زیاد توانستیم در انتهای سال1392 «برنامه غربالگری کشوری رتینوپاتی نوزادان نارس» را براساس معیارهای ایران در کشور تدوین کنیم.
براساس برنامه ملی غربالگری نوزادان ROP در ایران، کدام نوزادان باید مورد غربالگری قرار گیرند؟
همان‌طور که اشاره شد، نوزادانی که، شش‌‌هفته زودتر به دنیا می‌آیند و از طرف دیگر وزن آنان دوکیلوگرم (دوهزار گرم) و کمتر باشد، باید معاینات چشمی غربالگری در آنها انجام شود. براین اساس، اگر نوزادان نارس به‌موقع برای تشخیص و درمان به پزشک ارجاع شوند، نه‌تنها از نابینایی آنها جلوگیری که به‌طور قطع دیدشان نیز حفظ می‌شود.
در کشور ما چند مرکز تشخیصی و درمانی وضعیت بیماری برای این نوزادان وجود دارد؟
برنامه غربالگری نوزادان ROP هم‌اینک در تهران و شهرستان‌ها انجام می‌شود و دو مرکز در تهران به این نوزادان اختصاص دارد. در مشهد، رشت و شیراز هم سه مرکز وجود دارد. فارغ‌التحصیلان این مراکز در دیگر شهرستان‌ها هم در حال شکل‌دهی مراکز دیگری در یزد و زاهدان هستند. لازم به یادآوری است اقدام‌های تشخیصی و درمانی برای این نوزادان توسط یک تیم هفت،‌هشت‌نفره شامل پزشک و پرستار انجام می‌شود و برای این نوزادان درمانگاه‌های مخصوصی در نظر گرفته شده است. هم‌اینک به کمک وزارت بهداشت، آموزش متخصصان در این زمینه در حال انجام است و طرح غربالگری اجباری از انتهای سال1392 به‌عنوان یک دستورالعمل به این مراکز ابلاغ شده است. براین اساس تمامی نوزادانی که سن آنان زیر 34هفته است و وزنی کمتر از دوکیلوگرم دارند، باید مورد معاینه و درمان قرار گیرند. هم‌اینک یک شبکه مرکزی اینترنتی در تهران برای ورود اطلاعات این نوزادان وجود دارد که قرار است به‌زودی این شبکه سراسری شود. در این صورت اطلاعات نوزادان به‌صورت آنلاین روی شبکه قرار می‌گیرد. در این شبکه بر حسب سن و وزن زمان تولد برای نوزاد نوبت معاینه تعیین می‌شود. قرار است اطلاعات کودکان نارس از این پس از طریق آی‌سی‌یوهای نوزادان وارد این شبکه شود. در تهران و در بیمارستان فارابی 80،70درصد این طرح تاکنون محقق شده و مراحل پیشرفت این طرح در شهرستان‌ها از جمله مشهد نیز در حال اجرا است. توسعه این مراکز در سراسر کشور نیازمند سرمایه‌گذاری و هزینه در این مراکز و دانشگاه‌های علوم‌پزشکی است. هم‌اینک چشم‌پزشکان، متخصصان نوزادان و پرستاران شهرستان‌ها در زمینه مراقبت‌های سلامت نوزادان ROP در حال آموزش هستند و پس از آموزش به مراکز درمانی شهرستان‌ها برمی‌گردند. تاکنون 13 تا 14تیم ROP در این زمینه در بیمارستان فارابی آموزش دیده‌اند.
هدف از طرح «تله‌اسکرین» برای نوزادان نارس چیست؟
براساس این طرح، از چشم بچه‌های نارس متولدشده در شهرستان‌ها، عکس گرفته و به مراکز بزرگتر ارسال می‌شود. بررسی این عکس‌ها نشان می‌دهد آیا چشم نوزاد به درمان نیاز دارد یا نه. طرح «تله‌اسکرین» به عنوان یک مطالعه پایلوت (آزمایش) در بیمارستان فارابی در حال اجر است و قرار است در دیگر استان‌ها هم ایجاد شود. همچنین قرار است در آینده شبکه اینترنتی نوزادان ROP از طریق وزارت بهداشت هدایت شود.
چنددرصد نوزادان نارس مبتلا به رتینوپاتی هستند؟
هم‌اینک آمار چندان دقیقی در این زمینه وجود ندارد. امید می‌رود با اجرای طرح تله‌اسکرین بتوان آمار دقیقی از این بیماران به‌دست آورد. اما به‌طورکلی باید گفت در دهه70خورشیدی این بیماری به‌دلیل مرگ نوزادان نارس کمتر در کشور شناخته شده بود و بروز این ناهنجاری در مواردی که گزارش می‌شد، حدود شش‌درصد بود. بر اساس آخرین آمار موجود که مربوط به سال1392 است، میزان بروز ROP، 34درصد گزارش شده است. یک‌سوم نوزادان نارس به بیمارستان فارابی (به‌عنوان قطب مهم درمان این بیماری)، ارجاع شده‌اند که از این تعداد شش تا هشت‌‌درصدشان در مراحل پیشرفته نابینایی قرار داشتند. به عبارتی از 1000نوزاد نارس ارجاع‌شده به این بیمارستان 340نوزاد به ROP مبتلا بودند که از این تعداد هشت‌درصد دچار شکل پیشرفته بیماری یا به تعبیری نابینا بودند. پیش‌بینی می‌شود تا پایان سال1395 با تولد 10هزارنوزاد نارس، 500موردنابینایی ناشی از ROP در کشور داشته باشیم. زیرا همان‌طور که می‌دانیم به دلیل افزایش تعداد نوزادان نارسی که زنده می‌مانند، تعداد نوزادان ROP هم در کشور رو به افزایش است.
آیا آماری از تعداد کودکان نابینا در کشور موجود است؟ چه‌میزان از این آمار مربوط به نوزادان نارس است؟
یک میلیون و 400هزار کودک نابینای زیر13سال در کشور داریم که 50هزار نفر از این تعداد، براساس آمارهای سازمان بهداشت جهانی مبتلا به ROP هستند. البته باید به یاد داشته باشیم که بسیاری از نابینایی‌های ناشی از تولد نوزادان نارس، به‌دلیل مراجعه‌نکردن برای درمان در جایی به ثبت نمی‌رسد. آمار موجود مانند کوه‌یخی است که در آب قرار دارد و تنها بخشی از آن، نمود بیرونی دارد.
هدف از برپایی اولین همایش رتینوپاتی نوزادان نارس چیست؟
هدف کلی از این همایش، شناخت این بیماری و پس از آن بازنگری در تعاریف و مشکلات آن و نیز ارایه راهکارهای درمانی به متخصصان چشم و نوزادان و نیز معاونت‌های درمان دانشگاه‌ها، پرستاران و بهداشت‌کاران شاغل در خانه‌های بهداشت است. این همایش امسال در سطح ملی برگزار می‌شود و در نظر است از سال آینده در سطح بین‌المللی برپا شود.
علت پیشنهاد نامگذاری یک روز به نام رتینوپاتی نوزادان نارس در کشور چیست و این پیشنهاد به کجا ارائه شده است؟
ما به کمیته کشوری رتینوپاتی پیشنهاد کردیم یک روز از سال به نام روز رتینوپاتی نوزادان نارس نام‌گذاری شود. یعنی همان‌طور که برای دیگر بیماری‌های چشمی مانند نابینایی، گلوکوم و... روز جهانی داریم، باید یک‌روز هم به نوزادان ROP اختصاص داده شود.

برای اطلاع از آخرین اخبار و تحلیل‌ها به کانال شرق در «بله» و «روبیکا» بپیوندید.