روانپزشک و استاد دانشگاه علومپزشکی تبریز در گفتوگو با «شرق»
زنگ خطر افسردگی در ایران
افسردگی و بیماریهای ذهنی و روانی، یکی از مهمترین مشکلات و چالشهای بخش عمدهای از مردم ما هستند که در سنین متفاوت، بهویژه بهتازگی از سنین اوایل جوانی و تحصیل، بسیاری از پسران و بهویژه دختران جوان را درگیر خود کرده و سبب میشوند افراد مبتلا، در امور روزمره زندگی خود بهویژه در کار، تحصیل یا حتی مسائل داخل خانه و همچنین روابط روزمره با نزدیکان دچار مشکلات جدی شوند؛
به گزارش گروه رسانهای شرق،
محمدعلی غیبی: افسردگی و بیماریهای ذهنی و روانی، یکی از مهمترین مشکلات و چالشهای بخش عمدهای از مردم ما هستند که در سنین متفاوت، بهویژه بهتازگی از سنین اوایل جوانی و تحصیل، بسیاری از پسران و بهویژه دختران جوان را درگیر خود کرده و سبب میشوند افراد مبتلا، در امور روزمره زندگی خود بهویژه در کار، تحصیل یا حتی مسائل داخل خانه و همچنین روابط روزمره با نزدیکان دچار مشکلات جدی شوند؛ با این حال چون بیماریهای ذهنی و علائم افسردگی، علائم ظاهری مشخصکنندهای ندارند و همچنین اشخاص مبتلا در بسیاری از مواقع تلاش میکنند خود را معمولی و سالم نشان دهند، بنابراین تشخیص این بیماریها و ملاحظه آن از سوی نزدیکان و کارفرمایان غیرممکن شده و اشخاص بیمار گاهی مورد قضاوتهای اشتباهی قرار میگیرند. با توجه به گسترش بسیار زیاد علائم این بیماریها در سالهای اخیر، در این مجال تصمیم گرفتم از حضور دکتر علی فخاری، روانپزشک و استاد دانشگاه علوم پزشکی تبریز بهره جسته و پاسخ بسیاری از سؤالات را از راهنماییهای ایشان دریافت کنم.
آقای دکتر، ظن قوی جامعه این است که افسردگی و بیماریهای روحی و روانی در جامعه ایران بهشدت افزایش یافته و مردم ایران این را دستکم از وضعیت ذهنی خود و دیگران و مقایسه با گذشته و مردم کشورهای دیگر حس میکنند. نظر شما در این زمینه چیست؟
دقیقا ظن عمومی این است که این علامتهای روانپزشکی زیاد شده است. ما در جمع، یکسری اختلالات یا بیماریهای روانپزشکی داریم و یکسری علامتهای روانپزشکی داریم؛ اینها نباید اشتباه شوند. مثلا اختلال یا بیماری روانپزشکی به نام افسردگی بیماری است که باید معیارهایی داشته باشد؛ یعنی مثلا حداقل دو هفته باعث اختلال در خواب، اشتغال، کاهش وزن، روحیه بسیار پایین و غمگینی شدید یا نبود احساس لذت و چند علامت دیگر باشد که بتوانیم بگوییم افسردگی است. یا فلان اختلال اضطراب مثل اختلال اضطراب منتشر یا اختلال اضطراب پنیک یا وسواسی جبری. اینها حتما باید اگر به حد اختلال یا بیماری برسند، باید تکمیل کرایتریها باشد تا روانپزشک بتواند براساس آن تشخیص دهد و درمان کند؛ ولی ما علامتهایی را که در جامعه میبینیم، ممکن است علامتهایی از اختلالات روانپزشکی باشند اما معنایش آن نیست که حتما بیماران یا افراد جامعه حتما مبتلا به اختلال روانپزشکی نیاز به درمان هستند. این یک توضیح مقدمهای برای این موضوع بود؛ اما راجع به آمار جامعه، باید گفت در کل جهان آمارهایی برای اختلال افسردگی وجود دارند. اختلال افسردگی از سال 2015 میلادی به بعد، میتوان گفت بین دومین تا چهارمین اختلالی است که باعث تحمیل هزینه به اقتصاد جهانی میشود. غیر از دوران کرونا که شرایط متفاوت بود، اختلال افسردگی بعد از بیماریهای قلبی، دومین اختلال، یا در دیگر مواقع چهارمین اختلالی بود که باعث افت کارایی و تحمیل هزینه مالی به اقتصاد جهانی و آسیب به کل جهان میشد. اما از اینکه این افسردگی چیست و در جامعه ایران چه خبر است، آمارهای مختلفی داریم. مثلا خود ما در سال 1379 یک بررسی در منطقه اسدآبادی در شمال غرب تبریز انجام دادیم و از بین حدود 200 هزار نفر، آمار حکایت داشت که در میان آقایان حدود 12.5 درصد و در خانمها حدود 24.5 درصد از جامعه دارای اختلالات افسردگی بودند. مطالعات بعدی که انجام شده است، آمار بسیار متفاوتی را نشان میدهند؛ این مطالعات ممکن است در برخی روستاها تا 50 الی 60 درصد رسیده باشد، اما در یک روستای خاص که شرایط اجتماعی-اقتصادی خاص خود را دارد، آمار به 34 درصد رسیده و در آمارهای دیگر 22.5 درصد و آمارهای متعدد دیگری دیده میشود و اینکه ادعا کنیم دقیقا آمار چگونه است، با توجه به مطالعات متفاوت، حداقل 18 درصد آقایان و 24.5 درصد خانمها به اختلال روانپزشکی مبتلا هستند. آنچه میگویم اختلالات روانپزشکی است، یعنی همان بیماریها که نیاز به مراقبت، درمان و پیگیری جدی از طریق سیستم بهداشت روانی دارد. اما درباره علامتهای روانپزشکی مثل احساس افسردگی، نبود احساس لذت، عصبانیت، نبود تحمل و کنترل خشم و... که منجر به انواع احساسات و شرایط ناخوشایند بین افراد جامعه میشود، آمار این علائم بسیار بالاتر است و این علائم دیگر چیزی نیست که بتوان گفت بیماری است یا خیر. دلایل اینها برمیگردد به علت اصلی بیماریهای روانپزشکی و آن موقع مشخص میشود که چرا در برخی جوامع علامتها بیشتر و در برخی جوامع کمتر است. در کل اختلالات روانپزشکی یا علل ژنتیک و ارثی دارند که به صورت ارثی از ریشه پدری و مادری به شخص رسیدهاند و در او تجمع کردهاند. البته این به آن معنا نیست که هرکسی پدر یا مادرش افسرده باشد حتما مبتلا به افسردگی خواهد بود، بلکه یک استعداد ژنتیک واضح برای این افراد وجود دارد که در استرسها ممکن است خود را نشان داده و تبدیل به بیماری شود. پس یک زمینه ژنتیک و ارثی وجود دارد و این زمینه، طبق مطالعات جدید ممکن است حتی با استرسهای متعدد و مداوم خودش ایجاد شود و این همان بحث اپیژنتیک است که خود استرسهای موجود در جوامع، سبب ایجاد تغییرات اپیژنتیکی میشود که این علامتها و تغییرات ژنی در نسلهای بعدی هم دیده شوند. دومین علت عمده، استرسهای بیرونیاند. این اضطرابها به علل متفاوتی ایجاد میشوند. ممکن است بر اثر فرزندپروری نامناسب باشند یا ناشی از شرایطی که فرد در آن بزرگ شده باشد؛ وضعیت اجتماعی-اقتصادی و متمولبودن یا نبودن خانواده سبب آسیبپذیرشدن فرد شود. یا استرسهای بیرون خانه ازجمله مسائل اقتصادی، اجتماعی، سیاسی و تبعیضهای موجود در آنها که همه اینها مجموعا میتوانند سبب فعالشدن زمینه ژنتیک و ایجاد بیماریهای روانپزشکی شوند؛ ازجمله افسردگی.
آیا آماری از علائم افسردگی وجود دارد؟
علائم افسردگی را معمولا آمار نمیگیرند، بنابراین آماری وجود ندارد. گرچه بسیار بالاتر از آمار اختلالات روانپزشکی است که ذکر شد و خود آمار اختلالات ما نیز گرچه از مقدار جهان بالاتر است ولی علتش را در تغییرات دیگری ازجمله اقتصادی-اجتماعی، و تغییر روندهای اجتماعی و تفاوت نگرش نسلها نسبت به نیازهایشان و انتظاراتی که نسلهای جدید از شرایط جامعه دارند و ارتباطاتی که با سایر جوامع و به دنبال آن انتظاراتی که ایجاد میشوند، میتوان جستوجو کرد.
وضعیت افسردگی و اضطراب و بیماریهای روانی از دهههای گذشته تا اکنون که در دهه ۱۴۰۰ هستیم، چه تغییراتی کرده است؟
ما آمار دقیقی از دهه 40 و 50 نداریم. اولین زمانی که سیستم بهداشت روانی با تلاش شادروان آقای دکتر شاهمحمدی ایجاد شد، در حدود سال 1365 به بعد بود که بنیاد بهداشت روان در ایران ایجاد شد و براساس سیستمهای وزارتخانه پیگیری شد و آمارهای اولیه درآمد و استادان دانشگاه و محققان دنبال مطالعات شیوع بیماریهای روانپزشکی رفتند. بر اثر حجم مراجعات به کلینیک و آماری که دوستان میدهند، میشود بهراحتی گفت ما شاهد یک صعود جدی در حداقل 30 سال گذشته در انواع اختلالات روانپزشکی هستیم. این افزایش شاید در اختلالاتی مانند اِیدیاچدی یا همان بیشفعالی یا بعضی از مدلهای اختلال در شخصیت بسیار واضحتر و در حدود چندبرابری است و این موضوعی است که خود نیاز به بحث جداگانه و مفصلی دارد. درمورد سایر اختلالات و با توجه به استرسها و تغییرات اجتماعی در ایران، ما متأسفانه همچنان شاهد آمار صعودی هستیم.
آیا این چالشها خطرات جدی برای آینده و نسلهای بعدی و همچنین نوزادانی که به دنیا میآیند یا در آینده خواهند آمد، ایجاد خواهد کرد؟ آیا ممکن است در ژنتیک مردم ایران در یک قرن آینده نیز تأثیر گذاشته و حتی تکامل ژنتیکی ایرانیان را هم مختل کند؟
این سؤال بسیار عمیقی است که از عهده من خارج است. میشود فقط یک پیشداوری کرد یا یک حدس زد. اما آنچنان که درمورد اپیژنتیک بحث کردم، مطالعاتی از حدود 30، 40 سال قبل نشان داده که افرادی که در معرض استرسهای جدی قرار میگیرند، تغییراتی در ژنتیکشان ایجاد میشود که این علامتها و اختلالاتشان در نسلهای بعدی، حتی بدون وجود آن اضطرابها خودشان را نشان میدهند. این معنای اپیژنتیک است که بهتازگی و در دو یا سه دهه گذشته تعریف شده و اگر بتوانیم پاسخ پرسش شما را به طور کلی بدهیم، باید گفت بله. اما حتمی نیست و ممکن است اینها در حد علامت باشند، بنابراین استرسها میتوانند انواع نشانگان یا اختلالات روانپزشکی را افزایش دهند و شاید به تغییرات عمده منجر شوند.
بسیاری از مردم ایران داروهای روانی متعددی در سالهای طولانی مصرف کردهاند و خیلی داروها را بر اثر تجربه مصرف خود میشناسند، اما شکایت عده بسیار زیادی این است که داروهای اعصاب و روان تأثیر مثبت چندانی بر آنها نداشته و فقط بیماریشان را تشدید کرده است. این نگرشها چه دلایلی دارند؟
اینکه درمان روانپزشکی اصلا دارو نیاز دارد یا نه، رواندرمانی نیاز دارد یا نه، طب سنتی نیاز دارد یا نه و...، بحث دیگری است و اینکه نیاز به تجویز دارو باشد یا خیر، باز اختلافات بسیاری موجود است. لذا سازمان بهداشت جهانی یک دستورالعمل برای پزشکان دارد و آن این است که پزشکان حق ندارند بیمار روانپزشکی و بهویژه بیمار افسرده را از مزایای درمان دارویی محروم کنند. معنایش این است که علم هیچگاه نمیگوید من همه چیز را بلدم؛ میگوید من تا اینجا بلدم و اگر فردا چیز دیگری یافتم آن را مطرح خواهم کرد. بنابراین هر سال و هر لحظه این اطلاعات بهروزرسانی میشوند، اینکه کدام دارو چه تأثیری دارد و براساس آن ما تصمیم میگیریم. بنابراین دارو یک درمان مؤثر است برای اختلالی همچون افسردگی که براساس تشخیص، باید این درمان دارویی آغاز شود و اگر پزشکی چنین نکند، به معنای این است که بیمار را از درمان اصلیاش محروم کرده و اگر فرد بیمار ازکارافتاده شود، خودکشی کند یا مسائل دیگری پیش آید، مسئولیتش به گردن پزشک است. زمانی که دوران معرفی داروهای روانپزشکی بود و این داروها ناشناخته بودند، درمان بیماران افسرده با روشهایی نهچندان جالب انجام میشد. اما از زمان آغاز درمان دارویی و ایجاد تغییرات عمده و شگرف در بیماران بهبود یافته از طریق دارو دیدهشد، درمان داوریی در سطح گسترده آغاز شد و این دسته از داروها مدام توسط شرکتهای دارویی و هم توسط متخصصان مورد مطالعه و بهروزرسانی قرار میگیرند. روزانه مقالات متعددی در مورد داروهای مختلف نوشته میشود و نتیجه این بررسیها یک راهنمای بالینی درمانی میشود که پزشکان را موظف به عمل براساس آن راهنما میکند. خود این راهنماها نیز هر چهار سال یک بار بهروزرسانی میشوند. آنچه اکنون اتفاق میافتد، این است که ما ممکن است روشهای دیگری را بهجای درمان کلاسیک و اساسی درمان افسردگی ببینیم. ممکن است در مقالهای در یک صفحه اینستاگرامی، یک داروی گیاهی معرفی کند؛ ممکن است کسی بگوید دارو نخورید چراکه اعتیادآور است؛ یا مدعی شود با فلان روش ورزشی بیماران را پیش خود برده و درمان کند! این موارد را در روانپزشکی، طب مکمل میگویند. طب مکمل یعنی اینکه شما در کنار درمان اصلی، با تجویز پزشک معالج میتوانید از روشهای دیگری استفاده کنید، به شرط آنکه بیضرربودن این روشها مورد تأیید قرار گیرد و این به معنای محرومکردن بیمار از درمان دارویی نیست. ما انواع اعتقادات غلط را شاهدیم؛ ازجمله «داروها اعتیاد میآورند». بله، بعضیاز داروهای روانپزشکی واقعا اعتیادآور هستند مثل بنزودیاسپینها، کلوونازپام و... . اما اگر براساس دستورات روانپزشک معالج استفاده شوند، پزشک حواسش هست که از مصرف اضافه و اعتیادآور جلوگیری کند؛ مگر آنکه بیمار خود سرپیچی کرده و به پروسه وابستگی به دارو وارد شود. اما در مورد سایر داروها، چه در اختلالات افسردگی و چه در اختلالات خلقی و چه آنچه در جامعه به آن جنون میگویند و ما آن را سایکوز مینامیم، اینها هیچکدام ایجاد وابستگی نمیکند، اما ممکن است با قطع دارو، علائم بیماری برگردد و این را مردم به اعتیادآوربودن دارو تعبیر کنند. این تعبیر اشتباهی است. اینکه کسی وقتی دارویی مصرف میکند خوب است اما به محض قطع آن دوباره بدحال میشود، به معنای وابستگی نیست؛ وقتی کسی بیماری فشارخون دارد، داروی فشار میخورد و حالش بهتر میشود، اما اگر مصرف آن را قطع کند فشارش بالا میرود و ممکن است حتی به عوارض بدتری همچون سکته دچار شود، آیا این یک وابستگی است؟ بدیهی است که این اثرات عدم مصرف داروست. مردم این را میدانند اما بسیاری وقتی به داروهای روانپزشکی میرسند این اثر را وابستگی به دارو و اعتیاد معرفی میکنند. درمان افسردگی نیز دائمی نیست و دورهای دارد و ممکن است پس از سه یا شش ماه یا یک سال دوره درمان تمام و مصرف دارو قطع شود. اگر هم بعضی بیماریهای روانپزشکی و افسردگی با هم درآمیخته شوند، ممکن است درمان طولانیتر شود. البته بعضی بیماریها نیز ممکن است درمانشان life time شده و تا پایان عمر ادامه یابد؛ مثل قرصهای فشار و قند خون. این هم به معنای عدم درمان یا وابستگی و اعتیاد نیست، بلکه به معنای کنترل بیماری است. اما امروزه یک دسته تلاشهایی دیده میشود که بیشتر ناشی از سودجویی است و سعی در رقابت با درمان اساسی روانپزشکی میکنند که نتیجهاش فقط ضرردیدن بیماران است. این تلاشها بیماران را به انواع درمانهای طب قدیمی سوق میدهند که این موارد در مقایسه با درمانهای روانپزشکی، در مراحل بسیار اولیهای هستند.
و احتمالا در مواجهه با طب جدید متوسل به تئوریهای توطئه میشوند؟
بله و البته یکی، دو مورد هم نیستند و روشهایشان حتی به عنوان کمکی هم برای روانپزشکی جایی نیافتهاند. ولی بیماران را به سوی خود کشیده و سود هنگفتی از جیب این بیماران مظلوم افسرده یا مستأصل میبرند و باز انواع روشهایی که افراد نامطلع از روشهای رواندرمانی یا ناتوان معرفی کرده و سبب میشوند بیماران از درمانهای استانداردشان محروم شوند. این سخن به این معنا نیست که درمان روانپزشکی کامل و بینقص است و عارضه ندارد، بلکه این درمانها براساس آخرین یافتههای علمی ایجاد شدهاند و پژوهشگران هر روز مقالات و پژوهشهای جدیدی برای بهروزرسانی یافتههای پیشین ارائه میکنند تا درمانهای موجود بیشتر به نفع بیماران باشند.
تأثیر سیاستهای حکومتی در این مصائب چقدر است؟ آیا این تأثیرات محدود به مشکلات و اضطرابهای ناشی از مشکلات معیشتی و اقتصادی، یا کاری و تحصیلی است یا اینکه دولتها کمکاری تأملبرانگیزی مرتکب میشوند؟
مظلومیت بیمار روانی اینجا مهمترین مشخصه است. شما اگر یک بیمار جسمی داشته باشید، مثلا یک بیمار قلبی، تمام اقوام و همسایهها و دوست و آشنا و ناشناس با بیمار شما همدردی میکنند و به عیادت میآیند و ملاحظه میکنند. اما وقتی کسی دچار بیماری روانپزشکی میشود، اوضاع چنین نیست. از نظر ما هیچ تفاوتی با بیمار قلبی و کلیوی و ریوی و گوارشی ندارد، بلکه تغییرات فیزیکی در سلولهای مغزیاش و روابط آن سلولها با یکدیگر رخ میدهد. این بیماری نیز یک بیماری جسمی است، اما علائمش را در رفتار و احساس و فکر نشان میدهد. بیماران روانپزشکی معمولا از نظر فیزیکی کاملا سالماند ولی در عمل دچار افت کارایی میشوند یا ممکن است کارهای عجیبوغریب کنند یا اینکه دیر سر کار بیایند یا اصلا نتوانند سر کار بیایند و چون از نظر ظاهری سالم هستند، معمولا پیشداوریها شروع میشود و انگ «تنبلی» و «آدم بد بودن» یا «به درد نخور بودن» زده شود یا بیماران بهراحتی مورد تعدی، اخراج و... قرار گیرند. این بیماری حتی در برخی خانوادهها نیز مورد پذیرش قرار نمیگیرد. نگاه سیاستمداران نیز از چنین جامعهای برمیخیزد. در جامعه ما درصد اختلالات روانپزشکی بسیار بیشتر از سایر اختلالات است، اما بودجهای که برای بیماران روانپزشکی در نظر گرفته میشود، در مقایسه با سایر بیماریها بسیار ناچیز است و بیمار روانی معمولا به انواع مختلفی نادیده گرفته میشود. بیمهها در گذشته داروهای روانپزشکی را پوشش نمیدادند؛ چنانکه هماکنون نیز رواندرمانیها را پوشش نمیدهند. درحالیکه برای درمان درد یک بازو، هزینه 60 جلسه فیزیوتراپی را متقبل میشوند. اینکه یک بیمار روانی سر کار برگردد و کارایی خود را بازیابد از نظر سیاستمداران چندان مهم نبوده است. همهجای دنیا چنین است، اما در کشور ما چون منابع بهداشتی بسیار محدود است، این قضیه نمود بیشتری مییابد. وضعیتی که ما در بیمارستانهای روانپزشکی داریم بسیار اسفبار و غیرقابل دفاع است. بهویژه آنچه بر سر بیماران در بخشهای بستری میآید. مابقی قصور سیاستمداران و حاکمان، در ایجاد آسایش و رفاه و امنیت روانی و اجتماعی است. مواردی که تأمین آن برای پیشگیری از بیماریهای روانی و ایجاد سیلی از بیماران ضروری است. سیاستمداران باید برای ایجاد آرامش و امنیت اقتصادی و اجتماعی و سیاسی و تفریحات لازم بکوشند، نه آنکه تنش ایجاد کنند.
وضعیتی که از آینده سلامت روحی و روانی مردم ایران با ادامه وضع موجود میبینید، چگونه است؟
این سؤال را لطفا از من نپرسید. با این فرمان، بسیار بد خواهد بود و پاسخ این پرسش فقط بذر ناامیدی خواهد کاشت.
آخرین مطالب منتشر شده در روزنامه شرق را از طریق این لینک پیگیری کنید.
