اندازه بازار مصرف دارو در ایران
امیر هاشمی.مدیر مارکت‌اکسس گروه کوبل‌دارو
-در ماه‌ها و سال‌های گذشته ادعاهایی از سوی برخی افراد و نهادهای خارج از حوزه بهداشت و درمان طرح شده مبنی بر اینکه چرا سرانه 30دلاری دارو در چهار دهه قبل امروز بیش از دو برابر شده است؟
-در دوران مختلف مدیریت سازمان غذا و دارو و سیاست‌گذاری کلان حوزه دارو نیز این مسئله که رشد بازار دارو در هر سال باید در چه حد کنترل شود مطرح بوده است. آمار تکراری 97 درصد تولید داخل و سه درصد واردات هم که نیازی به یادآوری مجدد ندارد!
-یک جست‌وجوی ساده در اینترنت شما را به اظهارنظرهای افرادی راهنمایی می‌کند که بدون اینکه نیازی به ارائه شواهد و مدارک داشته باشند، معتقد‌ند ایران بیشترین مصرف دارو در جهان را دارد و ایرانی‌ها زیاد دارو مصرف می‌کنند.
اینها بهانه‌ای شد برای اینکه یک بار از ابعاد مختلف به این سؤال بپردازم که «چه عواملی تعیین می‌کنند که بازار دارو چطور و به چه میزان رشد کند؟». در این نوشته سعی می‌کنم به این سؤال با درنظرگرفتن ابعاد مختلف پاسخ دهم هرچند این مقاله در یک تا دو روز نوشته می‌شود و قطعا محدودیت‌های خود را خواهد داشت. نکته بسیار مهم که بر نحوه پاسخ‌دهی به سؤال فوق اثرگذار است، این است که از دید چه گروهی به موضوع نگاه کنیم؛ زیرا لزوما هم‌راستایی بین پیش‌فرض‌های ذی‌نفعان مختلف بازار برای پاسخ به این سؤال وجود ندارد. تولید‌کننده و واردکننده باید به دنبال رشد حداکثری اندازه بازار باشند و بیمه و وزارت بهداشت که همواره نگران بودجه محدود خود هستند باید نقش مهارکننده داشته باشند. البته این را هم بگویم که به شکل خیلی عجیبی گاهی اوقات شاهدیم برخی افراد متولی تولید، موضوع مهار رشد بازار را طرح می‌کنند. اما با وجود اینکه این نوشته قرار است در ویژه‌نامه صنعت دارو منتشر شود که مخاطبانش (به غیر از آن موارد عجیب) قاعدتا باید نگاه توسعه‌گرایانه به بازار داشته باشند من سعی می‌کنم از دید سلامت و بیماران به موضوع نگاه کنم. دیدگاهی که مدت‌هاست در
تحلیل‌ها محلی از اعراب ندارد.
روند وضعیت اقتصادی- اجتماعی کشور
ما یک کشور 83میلیون‌نفری هستیم؛ جزء کشورهای در حال توسعه اما هنوز درگیر موانع رشد اقتصادی. تولید ناخالص داخلی سرانه ما حدود پنج‌هزارو 600 دلار است؛ یعنی بین کشورهای با درآمد متوسط. در سال‌هایی رشد اقتصادی نسبتا خوبی داشته‌ایم و در سال‌هایی نیز به دلیل تحریم‌های خارجی و مشکلات داخلی با افت شدید درآمد و کم‌شدن ثروت مردم مواجه بوده‌ایم اما به صورت کلی می‌توان ادعا کرد قدرت خرید مردم روندی رو به بهبود داشته است و حداقل در مورد دارو مجموعه عوامل محیطی و سیاست‌های اجراشده در کشور فارغ از درست یا غلط بودن آنها این کالا را برای مردم قابل خرید یا Affordable کرده است. با این حال توسعه علمی، رشد فزاینده باسوادی، افزایش سریع سطح دسترسی به اینترنت، بهبود آگاهی‌های اجتماعی و بالارفتن انتظارات مردم یا حداقل بخش قابل توجهی از جمعیت برای دسترسی به دستاوردهای جهانی در بازارهای مختلف از اتفاقات خوب و البته چالش‌برانگیز دهه‌های گذشته بوده است. برای مثال در شاخص توسعه انسانی ایران در چهار دهه گذشته موفقیت‌های چشمگیری داشته است. از طرفی دیگر رشد اقتصادی و اجتماعی دهه‌های اخیر نیز به صورت متوازن اتفاق نیفتاده است. در واقع نیاز
بخش‌های مختلف جامعه نیز به طور یکسان تغییر نداشته‌اند. در بخش دارو تبعات این روند تحولات در کشور، بروز چند پدیده است:
-آگاهی‌های اجتماعی درباره سلامتی، تشخیص بیماری‌ها و در نهایت درمان
-انتظار مردم از دولت برای حمایت مالی از آنها هنگام تهیه دارو و خدمات سلامت
-انتظار بخشی از جامعه به دسترسی به داروهای خارجی از شرکت‌های معتبر
-توسعه بازار مکمل‌ها و محصولات Life style
-تقاضا برای داروهای جدید خارج از فهرست (حتی بدون انتظار پوشش بیمه‌ای) توسط بخشی از جامعه که توان پرداخت از جیب دارند
-تقاضا برای دسترسی به اشکال دارویی راحت‌تر ولی گران‌تر مانند Pen در مقایسه با ویال، یا اشکال خوراکی در مقایسه با تزریقی در مورد برخی داروها
در هرکدام از موارد بالا یا دولت امکان پاسخگویی به نیارهای فوق را دارد یا مردم از طریق بازارهای غیررسمی به آن نیازها پاسخ خواهند داد که هر کدام چالش‌های خود را دارد.
روند خصوصیات جمعیتی-اپیدمیولوژیک کشور
در دهه‌های اخیر روند شیوع بیماری‌های واگیر کاهشی بوده است و مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری‌ها نیز همین‌طور. در مقابل روند بیماری‌های غیرواگیر و مزمن افزایش قابل توجهی داشته‌اند. بر اساس گزارش‌های مؤسسسه IHME 80 درصد از مرگ‌های ایران در سال 2016 ناشی از بیماری‌های غیرواگیر بوده که نسبت به آمار حدودا 50درصدی سال 1990 روندی افزایشی داشته است. این موضوع دلایل زیادی دارد؛ از تغییر سبک زندگی و سایر عوامل محیطی گرفته تا تغییرات الگوی جمعیت. از سال 1360 تاکنون درصد جمعیت بالای 65 سال از سه درصد به 5.7 درصد رسیده است و پیش‌بینی می‌شود 20 سال آینده بیش از 13.5 درصد از جمعیت کشور کهنسال باشند. البته مصرف دارو فقط مختص جمعیت بالای 65 سال نیست بلکه عملا جمعیت بالای 50 سال مستعد بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون و بیماری‌های قلبی- عروقی، بیماری‌های تنفسی و سرطان‌ها هستند که از زمان تشخیص تا آخر عمر نیازمند مراقبت درمانی و مصرف دارو هستند. این یعنی انتظار ما این است که نیاز به مصرف دارو در دهه‌های گذشته افزایشی بوده و در آینده شتاب بیشتری نیز
داشته باشد.
موضوع دیگر بهبود امید زندگی ایرانیان در دهه‌های گذشته است که حدود 20 سال افزایش داشته است. نکته جالب اینجاست که هم دسترسی بیشتر به دارو و خدمات سلامت یکی از عوامل مهم بهبود امید زندگی بوده و هم خود این افزایش امید زندگی منجر به مصرف بیشتر دارو و خدمات سلامت شده است. تبعات این تغییرات این بوده است که ما هر سال تعداد بیماران مزمن بیشتری داشته‌ایم و خواهیم داشت که هر کدام از لحظه تشخیص نیازمند دریافت دارو و خدمات سلامت تا آخر عمر هستند؛ یعنی مصرف بیشتر و بیشتر دارو.
پیشرفت‌های حوزه بهداشت و درمان در دنیا و ایران
بررسی داروهای موجود و در دسترس در دهه‌های قبل و مقایسه آنها با داروهای فعلی نشان می‌دهد در این سال‌ها داروهای اثربخش و ایمن زیادی در دنیا کشف و تولید شده‌اند که تأثیر بسزایی بر سلامت جامعه داشته‌اند. حفظ سرانه دلاری تنها از طریق جلوگیری از دسترسی بیماران به داروهای جدید و مؤثرتر می‌توانسته ممکن باشد که البته این سیاست نیز تا حدودی با کنترل فهرست دارویی کشور و بستن لیست بیمه پایه برای داروهای جدید انجام شده است اما به‌هرحال داروهایی نیز در دسترس بیماران قرار گرفته‌اند که 40 سال قبل حتی وجود خارجی نداشته‌اند. بسیاری از بیماری‌های نادر که در دهه‌های قبل هیچ درمانی در دنیا نداشتند، امروز یک یا چند گزینه درمانی تأییدشده دارند که برخی از آنها در دسترس بیماران ایرانی نیز قرار گرفته است. طبق گزارش FDA آمریکا، از سال 1983 تا 2017 داروهایی برای بیش از 600 اندیکاسیون بیماری نادر تأییدیه این سازمان را دریافت کرده و به بازار دنیا عرضه شده‌اند. آیا امکان این وجود داشته و دارد که به بهانه حفظ سرانه دارویی در کشور در سطح 50 سال قبل، از دسترسی بیماران به داروهای این‌چنینی جلوگیری کنیم؟
از طرف دیگر پیشرفت‌های پزشکی در کشور در کنار افزایش آگاهی مردم موجب تشخیص بهتر بیماری‌ها شده است. این موضوع در مورد بیماری‌های نادر بسیار واضح‌تر است. بسیاری از این بیماری‌ها در دهه‌های قبل تشخیص داده نمی‌شدند و بیماران به دلایلی که برای خانواده‌‌هایشان نیز نامعلوم باقی می‌ماند از دنیا می‌رفتند اما امروز به‌موقع و حتی از بدو تولد تشخیص داده می‌شوند و داروی مناسب را دریافت می‌کنند و طبیعی است که با توجه به قیمت بالای این داروها این موضوع هزینه‌های دارویی کشور را افزایش داده باشد. البته این داروها لزوما درمان‌کننده کامل بیماری نیستند و گاهی فقط چند سال به زندگی بیماران اضافه می‌کنند یا کیفیت زندگی‌شان را بهبود می‌بخشند اما این موضوع نیز طبق اصول اخلاقی دلیلی بر ممانعت از ارائه این داروها به بیماران نیست (هرچند این به معنی اختصاص سهم سایر بیماری‌های مهم به این دسته امراض نیست). به‌رغم موضوعات فوق و با وجود بهبود شرایط در اکثر بیماری‌ها، بر اساس مطالعات انجام‌شده تشخیص بیماری و مصرف دارو در برخی بیماری‌ها همچنان در حد پایین‌تر از میزان مطلوب قرار دارد. نمودارهای ابتدای مطلب و این صفحه درصد آگاهی نسبت به فشار
خون و دیابت در استان‌های مختلف در سال 2016 را نشان می‌دهد. اگر ناآگاهی از ابتلا به بیماری را حداقل به‌عنوان یکی از دلایل مصرف کم داروهای بیماری‌های مزمن فوق‌الذکر بپذیریم، می‌توان این‌گونه برداشت کرد که همچنان تشخیص بیماری‌های غیرواگیر و درصد پوشش درمان برای بیماران با حد ایدئال فاصله دارد و پرکردن این فاصله منجر به افزایش هزینه‌های دارویی نیز خواهد شد زیرا هم بیماران بیشتری روی دارو قرار می‌گیرند و هم با تشخیص به‌موقع و مصرف داروی مناسب طول عمر بیشتری خواهند داشت و طول عمر بیشتر هم
یعنی افزایش مصرف دارو!
دارابودن صنعت بومی داروسازی و عدم الزام به رعایت پتنت
توان تولید داروها در کشور اعم از داروهای شیمیایی و بیولوژیک از یک سو و فرصت فعلی از نظر اجرانشدن قوانین حقوق مالکیت فکری به‌خصوص پتنت و test data از ابعاد مختلف روی اندازه بازار تأثیرگذار بوده است. تولید داروهای جدید توسط شرکت‌های داخلی در بازه زمانی که دوران انحصار پتنت داشته‌اند، در مواردی که داروی مورد نظر به شکل وارداتی در کشور موجود بوده، قاعدتا در کوتاه‌مدت منجر به کاهش قیمت و صرفه‌جویی شده است اما از طرفی هم با کاهش قیمت، تقاضا از سمت بازار برای این داروها بیشتر شده و شاید ابعاد کلی بازار آنها در بلندمدت کوچک نشده باشد. در مواردی هم که قبل از تولید دارو در کشور نمونه خارجی آن اجازه واردات پیدا نکرده بوده، ارائه دارو توسط شرکت‌های داخلی احتمالا به نوعی منجر به افزایش هزینه شده است. از طرف دیگر به دلیل سیاست‌های به‌ظاهر حمایتی دولت از تولیدکنندگان در سال‌های قبل سختگیری‌ها و موانعی که بر سر واردات و فروش داروهای خارجی مطرح بوده، در مورد داروهای داخلی کمتر اعمال شده است. شاید بتوان ادعا کرد دارابودن صنعت بومی خود یکی از عوامل زمینه‌ساز توسعه بازار است.
روند رشد سایر بخش‌های حوزه سلامت نسبت به دارو
طبق داده‌های حساب‌های ملی سلامت که معتبرترین اطلاعات مالی قابل دسترسی بخش سلامت محسوب می‌شود، سهم دارو و تجهیزات پزشکی سرپایی از کل هزینه‌های سلامت در سال‌های 80 تا 95 روندی تقریبا ثابت داشته است. در واقع افزایش اندازه بازار دارو متناسب با افزایش اندازه سایر بازارهای حوزه سلامت (مانند خدمات بیمارستانی، تشخیصی، خدمات سرپایی، توان‌بخشی و...) اتفاق افتاده است. شاید بتوان این‌گونه برداشت کرد که رشد اندازه بازار دارو در ادامه توسعه سایر زیربخش‌های حوزه سلامت اتفاق افتاده و پدیده‌ای مستقل نبوده است در این صورت برخی ادعاها مبنی بر اینکه سودجویی داروسازان و شرکت‌های دارویی منجر به بزرگ‌شدن بیش از حد بازار دارو شده است نیز رد می‌شود.
روند پیش‌روی بازار دارو در دنیا
یکی از نکاتی که روی الگو و اندازه بازار دارو در ایران و هر کشوری تأثیرگذار است، روندهای جاری در بازار داروی دنیاست. برای این منظور بررسی پایپلاین شرکت‌های چندملیتی مطرح در حوزه دارو و همین‌طور روند تأییدیه‌های سال‌های گذشته بسیار کمک‌کننده خواهد بود. مطالعه تعداد ملکول‌های دارویی جدید که در هر سال وارد بازار دارویی دنیا می‌شوند، نشان می‌دهد که بیشترین رشد (حدود صددرصد) در دسته دارویی انکولوژی بوده و با توجه به پایپلاین تحقیق و توسعه شرکت‌ها، این رشد در پنج سال آینده همچنان ادامه خواهد داشت. پس از آن داروهای بیولوژیک و در مرتبه بعدی داروهای بیماری‌های نادر (اورفان) رشد بالایی داشته و خواهند داشت.
نقش وزارت بهداشت و بیمه‌ها در شکل‌دادن آینده بازار
دولت و اجزای مختلف آن با ابزارهایی که در اختیار دارند این امکان را دارند که جهت حرکت بازار دارویی کشور را تعیین کنند. مهم‌ترین ابزارهای دولت اینها هستند: بیمه سلامت، فهرست دارویی کشور، ایجاد فضای رقابت‌پذیری در بازار و نحوه قیمت‌گذاری محصولات داخلی. البته هر کدام از این موارد جای بحث فراوان دارند. قاعدتا به دلایل طرح‌شده در این مقاله، رشد اندازه بازار دارویی کشور در سال‌های پیش‌رو روندی مثبت خواهد داشت اما هنر نهادهای دولتی حوزه سلامت می‌تواند این باشد که این رشد بازار را به سمت و سویی هدایت کند که بیشترین بهره را برای سلامت جامعه و بیماران به همراه داشته باشد. شاید یک سؤال خوب این است که اگر قرار باشد در سال 1404 بازار دارویی 10 هزار میلیارد تومان بزرگ‌تر از بازار امسال شده باشد بهتر است این رشد بازار بیشتر از توسعه کدام گروه‌های درمانی اتفاق افتاده باشد؟ دیابت؟ سرطان؟ داروهای اعصاب و روان؟ یا...؟ آیا امروز وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو پاسخی برای این سؤال دارند؟
قاعدتا اگر وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو به این سؤال فکر نکرده باشند، نخواهند توانست برنامه‌ای برای جهت‌دادن به بازار دارویی کشور طراحی و پیاده کنند و شکل بازار آینده را برایند روندهای حاکم بر بازارهای جهانی و شدت و ضعف به‌کارگیری ابزارهای سیاست‌گذاری داخلی که البته لزوما متولیان یکسانی نیز ندارند، تعیین خواهند کرد. اما اگر اهداف با توجه به شناخت صحیح از شرایط حاضر و نیازهای آینده مشخص شده باشند، دولت این امکان را خواهد داشت تا با مجموعه‌ای از اقدامات و سیاست‌گذاری‌ها اهداف تجاری شرکت‌های دارویی را نیز با سیاست‌های کلان سلامت هم‌راستا کند و به اهداف تعیین‌شده نزدیک شود.
-در ماه‌ها و سال‌های گذشته ادعاهایی از سوی برخی افراد و نهادهای خارج از حوزه بهداشت و درمان طرح شده مبنی بر اینکه چرا سرانه 30دلاری دارو در چهار دهه قبل امروز بیش از دو برابر شده است؟
-در دوران مختلف مدیریت سازمان غذا و دارو و سیاست‌گذاری کلان حوزه دارو نیز این مسئله که رشد بازار دارو در هر سال باید در چه حد کنترل شود مطرح بوده است. آمار تکراری 97 درصد تولید داخل و سه درصد واردات هم که نیازی به یادآوری مجدد ندارد!
-یک جست‌وجوی ساده در اینترنت شما را به اظهارنظرهای افرادی راهنمایی می‌کند که بدون اینکه نیازی به ارائه شواهد و مدارک داشته باشند، معتقد‌ند ایران بیشترین مصرف دارو در جهان را دارد و ایرانی‌ها زیاد دارو مصرف می‌کنند.
اینها بهانه‌ای شد برای اینکه یک بار از ابعاد مختلف به این سؤال بپردازم که «چه عواملی تعیین می‌کنند که بازار دارو چطور و به چه میزان رشد کند؟». در این نوشته سعی می‌کنم به این سؤال با درنظرگرفتن ابعاد مختلف پاسخ دهم هرچند این مقاله در یک تا دو روز نوشته می‌شود و قطعا محدودیت‌های خود را خواهد داشت. نکته بسیار مهم که بر نحوه پاسخ‌دهی به سؤال فوق اثرگذار است، این است که از دید چه گروهی به موضوع نگاه کنیم؛ زیرا لزوما هم‌راستایی بین پیش‌فرض‌های ذی‌نفعان مختلف بازار برای پاسخ به این سؤال وجود ندارد. تولید‌کننده و واردکننده باید به دنبال رشد حداکثری اندازه بازار باشند و بیمه و وزارت بهداشت که همواره نگران بودجه محدود خود هستند باید نقش مهارکننده داشته باشند. البته این را هم بگویم که به شکل خیلی عجیبی گاهی اوقات شاهدیم برخی افراد متولی تولید، موضوع مهار رشد بازار را طرح می‌کنند. اما با وجود اینکه این نوشته قرار است در ویژه‌نامه صنعت دارو منتشر شود که مخاطبانش (به غیر از آن موارد عجیب) قاعدتا باید نگاه توسعه‌گرایانه به بازار داشته باشند من سعی می‌کنم از دید سلامت و بیماران به موضوع نگاه کنم. دیدگاهی که مدت‌هاست در
تحلیل‌ها محلی از اعراب ندارد.
روند وضعیت اقتصادی- اجتماعی کشور
ما یک کشور 83میلیون‌نفری هستیم؛ جزء کشورهای در حال توسعه اما هنوز درگیر موانع رشد اقتصادی. تولید ناخالص داخلی سرانه ما حدود پنج‌هزارو 600 دلار است؛ یعنی بین کشورهای با درآمد متوسط. در سال‌هایی رشد اقتصادی نسبتا خوبی داشته‌ایم و در سال‌هایی نیز به دلیل تحریم‌های خارجی و مشکلات داخلی با افت شدید درآمد و کم‌شدن ثروت مردم مواجه بوده‌ایم اما به صورت کلی می‌توان ادعا کرد قدرت خرید مردم روندی رو به بهبود داشته است و حداقل در مورد دارو مجموعه عوامل محیطی و سیاست‌های اجراشده در کشور فارغ از درست یا غلط بودن آنها این کالا را برای مردم قابل خرید یا Affordable کرده است. با این حال توسعه علمی، رشد فزاینده باسوادی، افزایش سریع سطح دسترسی به اینترنت، بهبود آگاهی‌های اجتماعی و بالارفتن انتظارات مردم یا حداقل بخش قابل توجهی از جمعیت برای دسترسی به دستاوردهای جهانی در بازارهای مختلف از اتفاقات خوب و البته چالش‌برانگیز دهه‌های گذشته بوده است. برای مثال در شاخص توسعه انسانی ایران در چهار دهه گذشته موفقیت‌های چشمگیری داشته است. از طرفی دیگر رشد اقتصادی و اجتماعی دهه‌های اخیر نیز به صورت متوازن اتفاق نیفتاده است. در واقع نیاز
بخش‌های مختلف جامعه نیز به طور یکسان تغییر نداشته‌اند. در بخش دارو تبعات این روند تحولات در کشور، بروز چند پدیده است:
-آگاهی‌های اجتماعی درباره سلامتی، تشخیص بیماری‌ها و در نهایت درمان
-انتظار مردم از دولت برای حمایت مالی از آنها هنگام تهیه دارو و خدمات سلامت
-انتظار بخشی از جامعه به دسترسی به داروهای خارجی از شرکت‌های معتبر
-توسعه بازار مکمل‌ها و محصولات Life style
-تقاضا برای داروهای جدید خارج از فهرست (حتی بدون انتظار پوشش بیمه‌ای) توسط بخشی از جامعه که توان پرداخت از جیب دارند
-تقاضا برای دسترسی به اشکال دارویی راحت‌تر ولی گران‌تر مانند Pen در مقایسه با ویال، یا اشکال خوراکی در مقایسه با تزریقی در مورد برخی داروها
در هرکدام از موارد بالا یا دولت امکان پاسخگویی به نیارهای فوق را دارد یا مردم از طریق بازارهای غیررسمی به آن نیازها پاسخ خواهند داد که هر کدام چالش‌های خود را دارد.
روند خصوصیات جمعیتی-اپیدمیولوژیک کشور
در دهه‌های اخیر روند شیوع بیماری‌های واگیر کاهشی بوده است و مرگ‌ومیر ناشی از این بیماری‌ها نیز همین‌طور. در مقابل روند بیماری‌های غیرواگیر و مزمن افزایش قابل توجهی داشته‌اند. بر اساس گزارش‌های مؤسسسه IHME 80 درصد از مرگ‌های ایران در سال 2016 ناشی از بیماری‌های غیرواگیر بوده که نسبت به آمار حدودا 50درصدی سال 1990 روندی افزایشی داشته است. این موضوع دلایل زیادی دارد؛ از تغییر سبک زندگی و سایر عوامل محیطی گرفته تا تغییرات الگوی جمعیت. از سال 1360 تاکنون درصد جمعیت بالای 65 سال از سه درصد به 5.7 درصد رسیده است و پیش‌بینی می‌شود 20 سال آینده بیش از 13.5 درصد از جمعیت کشور کهنسال باشند. البته مصرف دارو فقط مختص جمعیت بالای 65 سال نیست بلکه عملا جمعیت بالای 50 سال مستعد بیماری‌های مزمن مانند دیابت و فشار خون و بیماری‌های قلبی- عروقی، بیماری‌های تنفسی و سرطان‌ها هستند که از زمان تشخیص تا آخر عمر نیازمند مراقبت درمانی و مصرف دارو هستند. این یعنی انتظار ما این است که نیاز به مصرف دارو در دهه‌های گذشته افزایشی بوده و در آینده شتاب بیشتری نیز
داشته باشد.
موضوع دیگر بهبود امید زندگی ایرانیان در دهه‌های گذشته است که حدود 20 سال افزایش داشته است. نکته جالب اینجاست که هم دسترسی بیشتر به دارو و خدمات سلامت یکی از عوامل مهم بهبود امید زندگی بوده و هم خود این افزایش امید زندگی منجر به مصرف بیشتر دارو و خدمات سلامت شده است. تبعات این تغییرات این بوده است که ما هر سال تعداد بیماران مزمن بیشتری داشته‌ایم و خواهیم داشت که هر کدام از لحظه تشخیص نیازمند دریافت دارو و خدمات سلامت تا آخر عمر هستند؛ یعنی مصرف بیشتر و بیشتر دارو.
پیشرفت‌های حوزه بهداشت و درمان در دنیا و ایران
بررسی داروهای موجود و در دسترس در دهه‌های قبل و مقایسه آنها با داروهای فعلی نشان می‌دهد در این سال‌ها داروهای اثربخش و ایمن زیادی در دنیا کشف و تولید شده‌اند که تأثیر بسزایی بر سلامت جامعه داشته‌اند. حفظ سرانه دلاری تنها از طریق جلوگیری از دسترسی بیماران به داروهای جدید و مؤثرتر می‌توانسته ممکن باشد که البته این سیاست نیز تا حدودی با کنترل فهرست دارویی کشور و بستن لیست بیمه پایه برای داروهای جدید انجام شده است اما به‌هرحال داروهایی نیز در دسترس بیماران قرار گرفته‌اند که 40 سال قبل حتی وجود خارجی نداشته‌اند. بسیاری از بیماری‌های نادر که در دهه‌های قبل هیچ درمانی در دنیا نداشتند، امروز یک یا چند گزینه درمانی تأییدشده دارند که برخی از آنها در دسترس بیماران ایرانی نیز قرار گرفته است. طبق گزارش FDA آمریکا، از سال 1983 تا 2017 داروهایی برای بیش از 600 اندیکاسیون بیماری نادر تأییدیه این سازمان را دریافت کرده و به بازار دنیا عرضه شده‌اند. آیا امکان این وجود داشته و دارد که به بهانه حفظ سرانه دارویی در کشور در سطح 50 سال قبل، از دسترسی بیماران به داروهای این‌چنینی جلوگیری کنیم؟
از طرف دیگر پیشرفت‌های پزشکی در کشور در کنار افزایش آگاهی مردم موجب تشخیص بهتر بیماری‌ها شده است. این موضوع در مورد بیماری‌های نادر بسیار واضح‌تر است. بسیاری از این بیماری‌ها در دهه‌های قبل تشخیص داده نمی‌شدند و بیماران به دلایلی که برای خانواده‌‌هایشان نیز نامعلوم باقی می‌ماند از دنیا می‌رفتند اما امروز به‌موقع و حتی از بدو تولد تشخیص داده می‌شوند و داروی مناسب را دریافت می‌کنند و طبیعی است که با توجه به قیمت بالای این داروها این موضوع هزینه‌های دارویی کشور را افزایش داده باشد. البته این داروها لزوما درمان‌کننده کامل بیماری نیستند و گاهی فقط چند سال به زندگی بیماران اضافه می‌کنند یا کیفیت زندگی‌شان را بهبود می‌بخشند اما این موضوع نیز طبق اصول اخلاقی دلیلی بر ممانعت از ارائه این داروها به بیماران نیست (هرچند این به معنی اختصاص سهم سایر بیماری‌های مهم به این دسته امراض نیست). به‌رغم موضوعات فوق و با وجود بهبود شرایط در اکثر بیماری‌ها، بر اساس مطالعات انجام‌شده تشخیص بیماری و مصرف دارو در برخی بیماری‌ها همچنان در حد پایین‌تر از میزان مطلوب قرار دارد. نمودارهای ابتدای مطلب و این صفحه درصد آگاهی نسبت به فشار
خون و دیابت در استان‌های مختلف در سال 2016 را نشان می‌دهد. اگر ناآگاهی از ابتلا به بیماری را حداقل به‌عنوان یکی از دلایل مصرف کم داروهای بیماری‌های مزمن فوق‌الذکر بپذیریم، می‌توان این‌گونه برداشت کرد که همچنان تشخیص بیماری‌های غیرواگیر و درصد پوشش درمان برای بیماران با حد ایدئال فاصله دارد و پرکردن این فاصله منجر به افزایش هزینه‌های دارویی نیز خواهد شد زیرا هم بیماران بیشتری روی دارو قرار می‌گیرند و هم با تشخیص به‌موقع و مصرف داروی مناسب طول عمر بیشتری خواهند داشت و طول عمر بیشتر هم
یعنی افزایش مصرف دارو!
دارابودن صنعت بومی داروسازی و عدم الزام به رعایت پتنت
توان تولید داروها در کشور اعم از داروهای شیمیایی و بیولوژیک از یک سو و فرصت فعلی از نظر اجرانشدن قوانین حقوق مالکیت فکری به‌خصوص پتنت و test data از ابعاد مختلف روی اندازه بازار تأثیرگذار بوده است. تولید داروهای جدید توسط شرکت‌های داخلی در بازه زمانی که دوران انحصار پتنت داشته‌اند، در مواردی که داروی مورد نظر به شکل وارداتی در کشور موجود بوده، قاعدتا در کوتاه‌مدت منجر به کاهش قیمت و صرفه‌جویی شده است اما از طرفی هم با کاهش قیمت، تقاضا از سمت بازار برای این داروها بیشتر شده و شاید ابعاد کلی بازار آنها در بلندمدت کوچک نشده باشد. در مواردی هم که قبل از تولید دارو در کشور نمونه خارجی آن اجازه واردات پیدا نکرده بوده، ارائه دارو توسط شرکت‌های داخلی احتمالا به نوعی منجر به افزایش هزینه شده است. از طرف دیگر به دلیل سیاست‌های به‌ظاهر حمایتی دولت از تولیدکنندگان در سال‌های قبل سختگیری‌ها و موانعی که بر سر واردات و فروش داروهای خارجی مطرح بوده، در مورد داروهای داخلی کمتر اعمال شده است. شاید بتوان ادعا کرد دارابودن صنعت بومی خود یکی از عوامل زمینه‌ساز توسعه بازار است.
روند رشد سایر بخش‌های حوزه سلامت نسبت به دارو
طبق داده‌های حساب‌های ملی سلامت که معتبرترین اطلاعات مالی قابل دسترسی بخش سلامت محسوب می‌شود، سهم دارو و تجهیزات پزشکی سرپایی از کل هزینه‌های سلامت در سال‌های 80 تا 95 روندی تقریبا ثابت داشته است. در واقع افزایش اندازه بازار دارو متناسب با افزایش اندازه سایر بازارهای حوزه سلامت (مانند خدمات بیمارستانی، تشخیصی، خدمات سرپایی، توان‌بخشی و...) اتفاق افتاده است. شاید بتوان این‌گونه برداشت کرد که رشد اندازه بازار دارو در ادامه توسعه سایر زیربخش‌های حوزه سلامت اتفاق افتاده و پدیده‌ای مستقل نبوده است در این صورت برخی ادعاها مبنی بر اینکه سودجویی داروسازان و شرکت‌های دارویی منجر به بزرگ‌شدن بیش از حد بازار دارو شده است نیز رد می‌شود.
روند پیش‌روی بازار دارو در دنیا
یکی از نکاتی که روی الگو و اندازه بازار دارو در ایران و هر کشوری تأثیرگذار است، روندهای جاری در بازار داروی دنیاست. برای این منظور بررسی پایپلاین شرکت‌های چندملیتی مطرح در حوزه دارو و همین‌طور روند تأییدیه‌های سال‌های گذشته بسیار کمک‌کننده خواهد بود. مطالعه تعداد ملکول‌های دارویی جدید که در هر سال وارد بازار دارویی دنیا می‌شوند، نشان می‌دهد که بیشترین رشد (حدود صددرصد) در دسته دارویی انکولوژی بوده و با توجه به پایپلاین تحقیق و توسعه شرکت‌ها، این رشد در پنج سال آینده همچنان ادامه خواهد داشت. پس از آن داروهای بیولوژیک و در مرتبه بعدی داروهای بیماری‌های نادر (اورفان) رشد بالایی داشته و خواهند داشت.
نقش وزارت بهداشت و بیمه‌ها در شکل‌دادن آینده بازار
دولت و اجزای مختلف آن با ابزارهایی که در اختیار دارند این امکان را دارند که جهت حرکت بازار دارویی کشور را تعیین کنند. مهم‌ترین ابزارهای دولت اینها هستند: بیمه سلامت، فهرست دارویی کشور، ایجاد فضای رقابت‌پذیری در بازار و نحوه قیمت‌گذاری محصولات داخلی. البته هر کدام از این موارد جای بحث فراوان دارند. قاعدتا به دلایل طرح‌شده در این مقاله، رشد اندازه بازار دارویی کشور در سال‌های پیش‌رو روندی مثبت خواهد داشت اما هنر نهادهای دولتی حوزه سلامت می‌تواند این باشد که این رشد بازار را به سمت و سویی هدایت کند که بیشترین بهره را برای سلامت جامعه و بیماران به همراه داشته باشد. شاید یک سؤال خوب این است که اگر قرار باشد در سال 1404 بازار دارویی 10 هزار میلیارد تومان بزرگ‌تر از بازار امسال شده باشد بهتر است این رشد بازار بیشتر از توسعه کدام گروه‌های درمانی اتفاق افتاده باشد؟ دیابت؟ سرطان؟ داروهای اعصاب و روان؟ یا...؟ آیا امروز وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو پاسخی برای این سؤال دارند؟
قاعدتا اگر وزارت بهداشت و سازمان غذا و دارو به این سؤال فکر نکرده باشند، نخواهند توانست برنامه‌ای برای جهت‌دادن به بازار دارویی کشور طراحی و پیاده کنند و شکل بازار آینده را برایند روندهای حاکم بر بازارهای جهانی و شدت و ضعف به‌کارگیری ابزارهای سیاست‌گذاری داخلی که البته لزوما متولیان یکسانی نیز ندارند، تعیین خواهند کرد. اما اگر اهداف با توجه به شناخت صحیح از شرایط حاضر و نیازهای آینده مشخص شده باشند، دولت این امکان را خواهد داشت تا با مجموعه‌ای از اقدامات و سیاست‌گذاری‌ها اهداف تجاری شرکت‌های دارویی را نیز با سیاست‌های کلان سلامت هم‌راستا کند و به اهداف تعیین‌شده نزدیک شود.