آمار بیماران صرع در ایران دقیق نیست

‌ نایابی یا کمبودهای دارویی در بخش بیماری صرع و حملات تشنجی همچنان ادامه دارد. بیماری می‌گوید داروی «دی والپروئکس سدیم» ایرانی برای کنترل صرع برادرش را به‌ سختی در شهرشان «مرند» پیدا کرده است؛ «دُز بالاتر دارو را به سختی پیدا کردیم که مجبور شدیم دارو را نصف کنیم. اما وقتی برادرم داروی نصف‌شده را مصرف می‌کند، معده‌درد می‌شود. چاره دیگری نداریم. دوستان برادرم که داروی «لوبل» مصرف می‌کنند هم این دارو را به سختی پیدا کرده‌اند. داروی «رسپریدون» برای کنترل تشنج که اصلا پیدا نمی‌شود». بیمار دیگری در گروه‌ها و فضای مجازی اطلاع‌رسانی می‌کند که اگر کسی در داروخانه مشغول است یا بیماری دارد که داروی «اتوسوکسماید» مصرف می‌کند، اطلاع دهد. مادر دیگری در جست‌وجوی شربت ترکیه‌ای «رهاکین» است که بتواند به توصیه پزشک، داروی ایرانی را برای دخترش حذف کند؛ اما داروی فرانسوی و ترکیه‌ای هر دو نایاب و گران هستند و چاره‌ای جز مصرف نمونه ایرانی آن برایشان فراهم نیست. بیماری می‌گوید شربت «لیسکانتین» را به سختی تهیه کرده و نگران است که دوره بعدی نتواند دارو را پیدا کند؛ «عمده نگرانی خانواده‌هایی مثل ما که فرزندشان تشنج مقاوم به درمان دارد، این است که داروی مؤثر و همیشگی نایاب شود. ما در یکی، دو سال اخیر بارها این دغدغه را داشته‌ایم و دارویمان به سختی و با هزینه‌های بالایی پیدا شده است. با جایگزین‌کردن دارو هم مشکل‌مان شاید به شکل موقت برطرف شده باشد، اما بعد از آن حملات تشنج به شکل شدیدتر و بیشتر از میزان قبل برگشته است». رضا شروین‌بدو، نورولوژیست اطفال و عضو هیئت‌مدیره انجمن صرع، درباره این نگرانی‌ها از بیماری و مسائل صرع، کمبودهای دارویی بیماران و حملات تشنجی به سؤالاتی پاسخ می‌دهد.

 حملات صرع بیشتر در چه گروه سنی شایع است؟ ابتلا به صرع در میان ایرانیان تا چه میزان رواج دارد؟

مسئله تشنج یا صرع یکی از مهم‌ترین اختلالات سیستم عصبی بوده که می‌تواند در همه سنین رخ دهد. در حقیقت این موضوع بر حسب آمار شیوع و بروز بیماری صرع، به گروه کودکان اختصاص دارد. حیطه کودکان هم از دوره نوزادی شروع می‌شود، به نوجوانی می‌رسد و بعد از آن وارد فاز جوانی می‌شود که متخصصان مغز و اعصاب در حوزه بزرگسالان آنها را معاینه می‌کنند. در واقع شیوع اصلی صرع در کودکان و شیرخواران و بعد از آن در سنین بالاتر گزارش شده است. پس قسمت درخور توجهی از گروه سنی کودکان با مسئله تشنج دست‌و‌پنجه نرم می‌کنند. از سوی دیگر آمار میزان شیوع صرع در کل دنیا نیز عدد بین پنج تا ۱۰ در هزار نفر آدم گزارش شده است. بنابراین این بیماری عددی نزدیک به نیم تا یک درصد افراد جامعه را در بر می‌گیرد که این رقم کمی نیست. در کل دنیا نیز حداقل حدود ۸۰ تا ۹۰ میلیون نفر دچار حملات صرع هستند. پس با این ارقام، ضروری است که بدانیم صرع بیماری مهمی بوده و خیلی هم ناشایع نیست و مسئله مهم دیگر در درجه اول این است که گروه سنی کودکان، درصد مهمی از اختلالات تشنجی را به خود اختصاص داده‌اند. به همین دلیل این موضوع توجه بیشتری را می‌طلبد و لازم است اطلاع‌رسانی‌ها در این زمینه بیشتر انجام شود.

 از میان این آمار، آماری هم به ثبت رسیده که چه میزان نسبت به دارو مقاوم می‌شوند؟ چه راهکاری برای این جمعیت وجود دارد؟

بر حسب تمامی آمارهای جهانی، تا یک‌سوم موارد صرع، مقاوم به دارو می‌شوند؛ یعنی با یک دارو به‌راحتی کنترل نمی‌شود و ممکن است لازم باشد داروی دوم داده شود یا از روش‌های دیگر پزشکی مثل جراحی، رژیم‌های غذایی یا استفاده از دستگاه‌های خاص بهره گرفته شود. پس اگر همه اینها را جمع کنیم، می‌بینیم که با اختلال پیچیده‌ای مواجه هستیم که باید برای آن راهکار مناسبی داشته باشیم. بر اساس مطالعات کانونی انجام‌شده، آمارهای ایران در این بخش با آمارهای جهانی مشابه است؛ یعنی بین نیم تا یک درصد افراد جامعه به صرع مبتلا هستند. قبل از هر اقدامی با توجه به اینکه 30 درصد از مبتلایان به صرع ممکن است مقاومت دارویی داشته باشند، لازم است ما سازمان یا ساختار نظام‌مندی برای ثبت بیماری صرع در کشور داشته ‌باشیم که بتوانیم آمار دقیقی در این زمینه ارائه دهیم؛ چرا‌که شرح مسئله به بررسی بیشتری نیاز دارد. در حال حاضر اقدامات جسته‌گریخته‌ای برای رسیدن به آمار انجام می‌شود، اما به عملکرد دقیق‌تری برای داشتن آمار جامع و صحیح نیاز داریم.

 مصرف دارو به شکل قرص برای کودکان دشوار است و متأسفانه در حوزه شربت‌های دارویی با کمبودهایی روبه‌رو هستیم؛ راهکار مؤثر در این بخش چیست؟

راهکارهای درمانی بر اساس نوع صرع، میزان شیوع و انواع مختلفی از اختلالات تشنجی ممکن است با یکدیگر متفاوت بوده و دارو‌های خاص خودش را بطلبد. به همین دلیل لازم و ضروری است که برای رسیدن به آگاهی در حوزه دارو و انطباق آن با نیازها، دانشگاه با صنعت داروسازی و حتی صنعت واردات دارو ارتباط بسیار نزدیکی داشته باشد. دانشگاه‌ها با انجمن صرع یا انجمن‌های علمی مربوطه و انجمن‌های مربوط به کودکان با یکدیگر ارتباط تنگاتنگی در حوزه نیازهای دارویی داشته باشند. از سوی دیگر، بدون شک مصرف هر دارویی برای کودکان سخت است. برای نمونه، در کودکان تمایل به مصرف شربت بیشتر از بزرگسالان است. در بسیاری از موارد ممکن است دارو فقط به صورت قرص موجود باشد و ما مجبور باشیم از یک‌چهارم یا یک‌هشتم قرص استفاده کنیم که این موضوع برای خانواده‌ها سخت است. بنابراین توجه به اشکال مورد نیاز دارویی نکته مهمی است که با برگزاری جلسات متعدد و اطلاع از شرایط واقعی می‌تواند امکان‌پذیر باشد. تأکیدم این است که اگر این ارتباط میان ساختار غذا و داروی کشور با انجمن‌ها و صنعت داروسازی برقرار شود، می‌توان با تولیدات داخلی یا واردات خارجی صحیح و به‌موقع، کمبودهای فعلی در بخش شربت‌ها یا سوسپانسیون‌های دارویی کودکان را نیازسنجی و برطرف کرد.

 بیماران با تغییر تولیدات دارویی دچار چه مشکلاتی می‌شوند؟ امکان پیش‌بینی این مسئله وجود دارد؟

زمانی پیش می‌آید که یک کارخانه داروسازی تصمیم به تغییر خط تولید گرفته یا می‌خواهد شکل یا فرم دیگری از دارو را تولید کند که اگر این تصمیم یا رویکردهای جدید تولید با مصرف‌کننده هماهنگ نشود، می‌تواند کمبود یا کاستی درخور توجهی رخ دهد. مثلا ممکن است با تغییر تولید یا استراتژی کارخانه‌ای، یک داروی ضد‌تشنج که ساختار پیچیده‌ای نداشته و مدت‌های زیادی درکشور تولید می‌شده، دچار کمبود شود و افرادی که سال‌ها به این دارو وابسته هستند، دچار مشکلاتی شوند. به‌عنوان نمونه، قرص «فنوباربیتال» یکی از ساده‌ترین داروهای ضدتشنج مورد استفاده در شیرخواران است که به اشکال 15 و 60 میلی‌گرمی در بازار موجود بوده و مدتی است که با کمبود دُز 60 میلی‌گرمی آن روبه‌رو هستیم. ممکن است تغییر تولیدات کارخانه این کمبود را ایجاد کرده باشد و در این میان بیماری که به آن وابسته بوده، با مشکل روبه‌رو شده است. حتی چند سال قبل داروی «فنوباربیتال» به شکل دیگری و شبیه به شربت موجود بود که پایه و اساس آن با شربت متفاوت بود. این نوع از دارو آن‌قدر مصرف نشد تا تولید آن در کارخانه‌ها متوقف شد. این مسئله نیز بر حسب نیاز صورت نگرفت. گاهی اوقات ممکن است تولیدی از سوی کارخانه‌ها انجام شود که مصرف‌کننده نتواند از آن استفاده کند. درحالی‌که ما تکنولوژی ساخت دارو را در کشور داشته و سال‌های زیادی است که مشکلی برای ساخت و تولید دارو نداریم.

 اطلاع‌رسانی یا هماهنگی درباره تغییر اشکال دارویی چقدر ضروری است؟

در بعضی از موارد کارخانه اشکال دارویی را بدون ایجاد هماهنگی دقیق و انطباق با گروه حرفه‌ای تغییر می‌دهد. حدود ۱۰ سال پیش سوسپانسیون‌هایی از فنی‌توئین داشتیم که آن زمان ۱۲۵ میلی‌گرم در پنج سی‌سی بود که به ‌طور ناگهانی و بدون اطلاع قبلی به شربت‌های ۳۰ میلی‌گرم در پنج سی‌سی تبدیل شد. وقتی اطلاع‌رسانی انجام نمی‌شود، خانواده ممکن است از روی ناآگاهی شربت جدید را تهیه کرده و صرع کودک از کنترل خارج شود. این اطلاع‌رسانی می‌تواند بسیار کمک کند. حتی وقتی دارو یا قرص مهمی وارد کشور شده و به ‌طور ناگهانی در بازار کمیاب می‌شود و نمونه مشابهی هم نداشته باشد اینها مواردی هستند که با برگزاری گروه‌های علمی و تخصصی اطلاع‌رسانی شده و قابل پیشگیری هستند. همه‌جای دنیا تعدادی از داروها را داخل کشور می‌سازند که در اصطلاح به آنها داروهای «ژنریک» گفته شده و بعضی داروها را نیز از کارخانه‌های اصلی در کشورهای دیگر وارد می‌کنند که به آنها «برند» می‌گویند. نسبت داروهای مورد نیاز برند به ژنریک باید توسط کمیته علمی بررسی شود و مشخص شود که از یک داروی مورد نیاز چند درصد سهم داخلی و چند درصد باید به سهم خارجی و ژنریک اختصاص یابد. حالا به میزان بروز و نوع صرع که به آن دارو جواب می‌دهد راهکارهای بالینی، علمی و ملی‌مان را هم شفاف بنویسیم که اگر ما در مورد یک صرع خاص دو داروی ضد تشنج بتوانیم پیشنهاد دهیم، در تمام کتب درسی، علمی، مجلات، مقالات و برحسب راهکارهای بالینی کشورمان به عنوان مثال چند درصد اولویت با مصرف داروی ژنریک بوده و در موارد خاص نیز داروی بعدی باید از کشورهای دیگری تأمین شود.

کارخانه و سازنده نیز برحسب این اطلاعات از میزان شیوع بیماری، تعداد کودکان مبتلا به صرع خاص و نیازمندی به فلان داروی مهم، دارو را تولید کرده و با ایجاد هماهنگی میان سازنده، مصرف‌کننده و پزشکانی که دارو را تجویز می‌کنند، می‌توان بسیاری از کاستی‌های حوزه دارو را برطرف کرد.

 این اقدام در حال حاضر انجام می‌شود؟ به نظر می‌رسد موازی‌کاری‌هایی وجود دارد.

این اقدام به‌صورت گسترده انجام نمی‌شود، انجمن‌های علمی قوی مثل انجمن صرع در ایران فعال بوده که کافی است کارگروهی در حوزه بیماری مهمی به نام «صرع» میان سازمان غذا-دارو و انجمن علمی صرع تشکیل شده و سیاست‌گذاری در زمینه دارو را برعهده بگیرد تا از تولید داروهای مشابه جلوگیری و بسیاری از مشکلات دارویی مرتفع شود. در برهه‌ای از زمان مشاهده می‌شود که به عنوان نمونه سه کارخانه به صورت هم‌زمان مشغول تولید یک نوع از دارو هستند و دارویی دیگر با کمبود شدید روبه‌روست. از سوی دیگر ممکن است دارویی ضروری و از نظر اقتصادی هم بصرفه باشد اما تولید‌کننده یا واردکننده در این زمینه اطلاعاتی نداشته باشد. به همین دلیل تشکیل این کارگروه فنی می‌تواند مشکلات زیادی را در حوزه دارو از بین ببرد.

 در حال حاضر داروهای کنترل تشنج از نظر موجودی و هزینه‌ها چه شرایطی دارند؟

بعضی از انواع داروها در صرع و به ویژه صرع‌های مقاوم به درمان کمبودهایی دارند اما در حال رفع‌شدن هستند. ممکن است کمبودها موقت و مقطعی بوده اما برطرف شود. الان که در حال انجام مصاحبه هستیم، داروی «فنوباربیتال» 60 میلی‌گرم نایاب است اما دوز 15 و 60 پیدا می‌شود. قرص «سابریل» یا «ویگاباترین» برای شیرخواران و در برخی انواع خاص از تشنج‌های کودکان مدتی نایاب بود اما به تازگی دوباره توزیع شده است. داروی «اکس کاربازپین» در ماه‌های گذشته کمیاب بود و بیماران با چندین بار مراجعه به داروخانه در نهایت با وجود سختی آن را پیدا کردند. یا شربت «پریمیدون» برای مدتی نایاب بود و حالا چند کارخانه داخلی در حال تولید این شربت هستند. تمام اینها نشان می‌دهد که پتانسیل تهیه یا تولید دارو وجود دارد اما مهم این است که اطلاعات بیماران و نیازهای دارویی‌شان به صورت جامع در دسترس باشد. مثال‌ها در مورد کمبودهای دارویی بسیار زیاد است که با اعمال سیاست‌گذاری‌های درست برطرف می‌شود. مسئله مهم دیگر اینکه بیماران مصروع حداقل به دو سال درمان و پیگیری نیاز دارند و لازم است در بحث اقتصاد سلامت و قیمت‌گذاری دارویی نیز شرایط به گونه‌ای باشد که برای خانواده توان تهیه دارو برای مدت طولانی امکان‌پذیر باشد. در ایران درصدی از نیازهای دارویی با داروهای تولید خارجی یا برند برطرف می‌شود که باید زمینه واردات آنها فراهم باشد. بخش مهمی از نیازهای دارویی نیز به تولیدات داخلی وابسته است که اگر شرایط تولید داخلی نیز فراهم و چالش‌هایشان برای تهیه مواد اولیه و تولید دارو از بین برود، 90 درصد از معضلات مربوط به داروهای صرع کودکان و بزرگسالان برطرف خواهد شد.

  بسیاری از بیماران در مصاحبه‌های میدانی نسبت به کیفیت داروهای ایرانی انتقاد دارند و داروهای خارجی را ترجیح می‌دهند. تفاوت کیفیت وجود دارد؟

الزاما این‌طور نیست؛ ممکن است بعضی از خانواده‌ها با تهیه فلان دارو از یک داروخانه و یا پزشکان با تجویز بعضی از داروهای وارداتی احساس کنند که نتیجه بهتری از آن می‌گیرند یا برعکس. این تجربه‌ها و نظرات الزاما به معنی خوب یا بی‌تأثیر بودن یک دارو در برابر داروی دیگر نیست بلکه به مطالعات علمی دقیق، کنترل کیفیت و... نیاز دارد که نتایج آن در اختیار افراد متخصص و حرفه‌ای قرار گیرد تا شاید بتواند پاسخ درستی به ابهامات بیماران در مورد تفاوت نمونه خارجی با داخلی داروها داده شود. همه‌ دنیا داروهای ژنریک (تولید داخلی) را می‌سازند که مواد مؤثر در آن ممکن است متفاوت باشد. چند درصد بالا و پایین‌ شدن استاندارد علمی درمورد آن ماده مؤثره دارو، مشکلی در کنترل تشنج یا عوارض جانبی ایجاد نمی‌کند. بنابراین چون مطالعه دقیقی در این زمینه انجام‌ نشده و صحبت‌ها در حد تجربیات است، قابل پذیرش و تعمیم نیست. در عین حال در بعضی از موارد که نیاز به استفاده از داروی برند (وارداتی) احساس می‌شود، این نوع از داروها همیشه گران‌تر از داروی داخلی بوده و این مسئله در همه کشورها وجود دارد.

 بسیاری از بیماران از جمله کودکان که تشنج‌های مقاوم به درمان دارند، برای تهیه داروی سابریل، دست به دامن افراد در خارج از کشور و یا بازار آزاد می‌شوند تا به هر طریقی این دارو را تهیه کنند، چرا برای این دارو تا این اندازه حاشیه ایجاد شده است؟

بله در چند وقت اخیر قیمت این دارو بسیار زیاد بود یا بعضی از شربت‌های ضدتشنج خارجی که در بازار وارد نشد با این مسئله روبه‌رو شد. البته سابریل به‌صورت قرص‌های 500 میلی‌گرمی مثل «ویگاباترین» یا «سابریل» هم موجود است اما چنین مشکلی را به صورت مکرر داشتیم که بعضی از شربت‌های ضدتشنج به سمت بازار آزاد و قیمت‌های بسیار زیاد می‌رود اما در حال حاضر درصدی از این مسائل درمورد داروی سابریل حل‌ شده است و به تازگی تعدادی از داروخانه‌های محدود این دارو را تأمین کردند که البته تعداد این داروخانه‌ها انگشت‌شمار است.

زمانی که تقاضا زیاد و عرضه کم شود، این پتانسیل را دارد که به سمت بازارهای غیررسمی برود ولی اگر بر حسب نیاز جامعه و به میزان کافی از آن دارو در بازار موجود باشد، کششی برای بازارهای دیگر باقی نگذاشته و دیگر لازم نیست بیمار یا خانواده‌ای داروی مورد نیازش را از مسیرهای غیرقانونی تهیه کند. توزیع هر داروی بااهمیتی باید به صورت مکرر و مستمر انجام شود و توزیع مقطعی دارو برای بیماران حوزه صرع و تشنج مشکلاتشان را چندین برابر می‌کند. به خصوص اینکه بسیاری از داروهای ضدتشنج داروهای چندان گرانی نبوده و می‌توانند در داروخانه‌ها موجود باشند به شرط آنکه سیاست درستی که به آن در جریان مصاحبه اشاره کردم، اعمال شود.