با سیستم ارجاع چه باید کرد؟

رسم است که مرتب درباره «چه نباید کرد» می‌گوییم و با چیزی مخالفت می‌کنیم‌ بدون آنکه بدیلی برای آن در ذهن داشته باشیم و گاه، بدتر از آن، تنها اصرار می‌کنیم «چه کسی باید انجام دهد» و اساسا وارد این مقوله که آن فرد برای اصلاح امور چه باید بکند، نمی‌شویم. می‌خواهم این روش را کنار بگذارم و حداقل در مورد همین پزشک خانواده و سیستم ارجاع بیندیشم که در شرایطی که زیرساخت‌ها آماده نیست و مشکلات اقتصادی و فرهنگی بی‌شمار بر سر راه است، واقعا «چه باید کرد؟»؛ اگر نه، «چه می‌توان کرد؟». به گمانم، نوشتن برنامه‌های کلی برای جامعه‌ای که عوامل تعیین‌کننده آن خارج از کنترل مرکزی است، کاری عبث و باعث ناامیدی، و حداکثر، افزودن برگی بر کتاب قطور بوروکراسی است. اما هر معضلی راه‌حلی واقعی دارد که از پیشِ پا شروع می‌شود. حتی اگر راهی باشد طولانی و بی‌انتها که حتی معلوم نباشد به نتیجه برسد یا نه. هر راه‌حلی که از پیشِ پا، یعنی از مشکلات واقعا موجود فعلی، شروع نکند، به همان سرنوشتی دچار می‌شود که همه با آن آشناییم: ردیف‌کردن آرزوها، بدون دیدن راهکار. مشکل اصلی در اجرای سیستم ارجاع هم همان مشکلات اصلی سیستم سلامت کشور است و تا سیستم سلامت کشور اصلاح نشود، در سیکلی معیوب، سیستم ارجاع راه نمی‌افتد و نبود نظام ارجاع، سیستم سلامت را هرچه بیشتر و بیشتر در بحران فرو خواهد برد. اصلاح سیستم سلامت کشور، در شرایط فعلی، تنها و تنها از طرف دولت امکان‌پذیر است و لاغیر. آنچه مردم می‌اندیشند و رفتار می‌کنند نیز بخشی از مسئولیت‌های دولت مدرن است؛ به‌ویژه در کشور ما که پیشاپیش همه چیز در دست سیستم دولتی است، یا دست‌کم چنین فرض می‌شود. دولت برای اصلاح سیستم سلامت، اولا باید از جایی شروع کند که تحت اختیار کامل و در مسئولیت مستقیم خود او است و ثانیا از جایی شروع کند که توان اصلاح این بخش از وجود خود را داشته باشد. بدیهی است که همه اینها مستلزم نگاه روشنی به ریشه‌های اصلی بحران است و اینکه آن را به حساب قبلی‌ها ننویسند، عامل آن را خباثت طینت برخی مسئولان ندانند و نگاه اصلی‌شان معطوف به ساختار باشد، نه خصلت افراد. اگرچه تعرفه خدمات یکی از بنیادین‌ترین اشکالات سلامت در کشور ماست، اما همین تعرفه هم تنها در حین کار اصلاح خواهد شد. پس ابتدا ببینیم چه چیزی مستقیما همین الان در ید قدرت دولت است و مسئولیت او به شمار می‌رود. چیزی که در همه جای دنیا متولی مستقیم آن دولت‌ها هستند، عبارت است از اورژانس‌ها، بیماران ناتوان که مراقبت دائمی می‌خواهند و مردم بسیار فقیر. چند ایالت بی‌رحم جمهوری‌خواه آمریکا را که کنار بگذاریم، در بقیه نقاط دنیا، دانسته یا نادانسته‌ یعنی بالاجبار، دولت متولی مستقیم این موارد است و تمام بحث‌های انتخاباتی بین احزاب چپ و راست در حوزه سلامت، در تعیین همین حدود و ثغور دولتی است. علاوه‌ بر ‌این، فارغ از درمان، بهداشت (به معنای عام، شامل پیشگیری primordial و primary) جزء وظایف همه دولت‌هاست که اهمیتی فراتر از سلامت داشته و از عوامل امنیت ملی به حساب می‌آید. دولت اگرچه مسئول مستقیم همه این موارد است، اما سوای بهداشت، در حال‌ حاضر توان پرداختن به همه این سه قسمت را هم ندارد و به گمانم باید با نیم‌نگاهی به بقیه، از یکی از آنها شروع کند و آن یکی، بی‌تردید، اورژانس‌های پزشکی است. اگر دولت می‌خواهد منابع جدیدی جذب کند که در کار سلامت اثری قابل رؤیت داشته باشند و سودی به مردم برسانند و خود مطمئن باشد کاری انجام داده، باید در درجه اول مستقیما خرج اورژانس‌ها بکند، نگاهی به مراقبت از ناتوانان داشته باشد و با اعمال سیاست از مردم بسیار فقیر حمایت کند.

اورژانس‌ها، یعنی تصادفات، اورژانس‌های قلبی و مغزی و سایر اورژانس‌های داخلی، وضعیت‌های کاملا مشخص و متمایزی هستند که در تعریف نیز ابهام ندارند. در حال ‌حاضر اورژانس‌ها از تمام جهات؛ انتقال بیماران، درمان‌های اضطراری و حاد و... دچار مشکلات عدیده هستند؛ تا آنجا که یک شب اقامت در هر اورژانسی فارغ از نگرانی بیماری، از سایر جهات هم از دردناک‌ترین خاطرات مردم به شمار می‌رود. تجهیز و آماده‌سازی اورژانس‌های پزشکی، بدون پرداخت‌های مناسبی که باعث ماندگاری کادر درمان در همه مناطق شود، امکان‌پذیر نیست. با قوانین و پرداخت‌های فعلی، همه چیز با شکست مواجه شده و امکانات تخصیص‌یافته هم هدر می‌روند. بنابراین حقوق و استفاده از همه تسهیلاتی که زندگی و آینده فرد را می‌سازند، جزء ضرورت‌های اصلی است و بدون آن هیچ باری به مقصد نمی‌رسد.

در سیستم ارجاع، قاعدتا مقصد باید اهمیتی بیشتر از مبدأ داشته باشد، حال آنکه در برنامه فعلی تنها از مبدأ صحبت می‌شود. اگر در مقصد ارجاع درمان مناسبی انجام نشود، کل سیستم ارجاع موفقیتی نخواهد داشت. تجهیز سیستم‌های اورژانس با آخرین تکنولوژی مدرن، تخصیص فضاهای مناسب و امکانات اقتصادی کافی، اطمینان به مراکز درمانی دولتی را در میان مردم چند برابر می‌کند و اقبال به این بیمارستان‌ها را در برابر نوعی روی‌گردانی که اکنون وجود دارد، تقویت می‌کند. در زمان اورژانس، بیشترین احساسات و عواطف تحریک می‌شوند و بی‌تردید بیشترین تأثیر را بر حافظه جمعی خواهند گذاشت. خاطره اورژانسی که خود یا یکی از عزیزان‌مان در آن بستری شده‌ایم، جزء مهم‌ترین خاطرات زندگی ماست و بسیاری از برداشت‌های ما از بیماری و سیستم سلامت از این خاطره نشئت می‌گیرد؛ بنابراین رسیدگی به اورژانس باعث تقویت ارجاع در سایر زمینه‌ها نیز می‌شود. این تبلیغ از میلیون‌ها پوستر، مصاحبه، گردهمایی و یادداشت روزنامه مؤثرتر است.

دولت می‌تواند شبکه‌ای مطمئن برای اورژانس‌ها، با آخرین تکنولوژی روز دنیا -احیانا با کمک کارشناسان خارجی- تأسیس کند و مورد کنترل و نظارت قرار دهد. در برخی کشورها، اورژانس‌ها بخشی از وزارت بهداشت نیستند و به همراه آتش‌نشانی و صلیب سرخ، خود وزارتخانه جداگانه‌ای به شمار می‌روند. بهبود سیستم اورژانس باعث می‌شود:  به گروه زیادی از بیماران، با گمان اورژانس‌بودن، توجه بیشتری شود.  درآمد گروهی از پزشکان که به کار پزشکی، به دقیق‌ترین مفهوم آن، می‌پردازند، ارتقا پیدا کند.  نظارت بر کیفیت درمان، به‌عنوان یک اصل اساسی، جا بیفتد. بدون نظارت، مأمور مخفی و انجام مانور، نمی‌توان از درمان موفقیت‌آمیز در اورژانس صحبت کرد.  درمان بهتر مردم در شرایط اورژانس، بهترین تبلیغ برای سیستم ارجاع و مراحل بعدی آن خواهد بود.  در صورت نبود موفقیت کامل هم دولت منابع مالی را به کاری که جزء وظایف خودش بوده و قطعا به کار درمان آمده است، اختصاص داده، نه رواج گسترده‌تر پوپولیسم با نظام ناپخته ارجاع و بوروکراسی ناشی از آن.  در اورژانس جایی برای تخیلات، ویتامین‌ها (به استثنای بیماری‌های کمبود ویتامین)، زالو و بادکش نیست. تجهیز اورژانس، به معنای تقویت طب مدرن در برابر موهومات است. خانه‌های بهداشت و پزشک خانواده در مراکز دولتی، جزء وظایف دولت است که تعطیل‌بردار نیست و هم‌زمان باید به‌طور مستقل و قطع نظر از سیستم ارجاع، تشویق و تقویت شود. تقویت روزافزون و هم‌زمان خانه‌های بهداشت، به‌عنوان مبدأ و مراکز اورژانس به‌عنوان مقصد، در صورت موفقیت، بی‌تردید گسترش سیستم ارجاع را به دنبال خواهد آورد.