گزارش «شرق» از پشت‌پرده بحرانی خاموش در آزمایش‌های تشخیصی
تحریم، دامن کیت‌های آزمایشگاهی را گرفت
بررسی‌ها نشان می‌دهد به دلیل گرانی و تحریم‌ها، در برخی آزمایشگاه‌ها از کیت‌های تاریخ مصرف گذشته و بی‌کیفیت برای تشخیص بیماری استفاده می‌شود
کیت‌های معتبر و دقیق آزمایشگاهی کمیاب شده‌اند، آن‌قدر که برخی متخصصان ترجیح می‌دهند از کیت‌های تاریخ‌گذشته خارجی استفاده کنند، تا از نمونه‌های تازه اما بی‌اعتبار. این روایت از پشت پرده یک بحران خاموش است؛ بحرانی که از تحریم و نوسان ارز آغاز شده، به انحصار و نبود رقابت رسیده و حالا نتایج آزمایشگاهی را به نقطه‌ای رسانده که نه‌تنها می‌تواند مسیر تشخیص را تار کند، بلکه سلامت بیماران را نیز در معرض خطر قرار دهد. دسترسی به کیت‌های آزمایشگاهی معتبر و دارای تأییدیه‌های بین‌المللی در ایران با دشواری‌های فزاینده‌ای همراه شده است. فعالان این حوزه، نگران نتیجه آزمایش‌ها هستند، با این حال به باور آنها کیت‌هایی که تاریخ مصرف‌شان گذشته، حتی کیفیت بالاتری از کیت‌های تولید داخل دارند.
مریم لطفی: کیت‌های معتبر و دقیق آزمایشگاهی کمیاب شده‌اند، آن‌قدر که برخی متخصصان ترجیح می‌دهند از کیت‌های تاریخ‌گذشته خارجی استفاده کنند، تا از نمونه‌های تازه اما بی‌اعتبار. این روایت از پشت پرده یک بحران خاموش است؛ بحرانی که از تحریم و نوسان ارز آغاز شده، به انحصار و نبود رقابت رسیده و حالا نتایج آزمایشگاهی را به نقطه‌ای رسانده که نه‌تنها می‌تواند مسیر تشخیص را تار کند، بلکه سلامت بیماران را نیز در معرض خطر قرار دهد. دسترسی به کیت‌های آزمایشگاهی معتبر و دارای تأییدیه‌های بین‌المللی در ایران با دشواری‌های فزاینده‌ای همراه شده است. فعالان این حوزه، نگران نتیجه آزمایش‌ها هستند، با این حال به باور آنها کیت‌هایی که تاریخ مصرف‌شان گذشته، حتی کیفیت بالاتری از کیت‌های تولید داخل دارند.
گرانی کیت‌های تشخیصی باکیفیت
محمد میرخانی، معاون امور اجتماعی و پارلمانی سازمان نظام پزشکی است و به «شرق» می‌گوید دسترسی به کیت‌های باکیفیتی که در گذشته و به‌ویژه پیش از تشدید تحریم‌ها وارد کشور می‌شد، در‌حال‌حاضر بسیار محدودتر شده است: «چهار سال پیش ما در مجموعه‌مان کیت‌هایی در اختیار داشتیم که از نظر کیفیت و اعتبار قابل مقایسه با امروز نبودند. اما آنچه اکنون شرایط را پیچیده‌تر کرده، نه صرفا ممنوعیت واردات، بلکه مکانیسم‌های مالی مربوط به تأمین کالاهاست. تحریم‌ها عمدتا در بخش تأمین مالی اثر می‌گذارند؛ یعنی انتقال پول به شرکت‌های فروشنده با محدودیت‌های شدیدی مواجه است. به بیان دیگر، خرید کیت ممکن است از نظر فنی ممکن باشد، اما ارسال وجه برای خرید آن تحت تأثیر مستقیم تحریم‌ها قرار دارد».
او علاوه بر تحریم‌ها، محدودیت‌های ارزی داخلی را نیز چالش دیگری در مسیر تأمین کیت‌های آزمایشگاهی می‌داند: «از آنجا که خروج ارز از کشور با حساسیت بالایی همراه شده، فرایند تأمین این تجهیزات با مشکلات بیشتری روبه‌رو شده و همین مسئله اثر منفی مستقیمی بر بازار تجهیزات آزمایشگاهی در سال‌های اخیر گذاشته است. یکی از آسیب‌پذیرترین بخش‌های این حوزه، دسترسی به کیت‌های با کیفیت بالا و مورد تأیید مراجع بین‌المللی است».
به گفته میرخانی، مشکل اصلی در تأمین این اقلام، همان‌طور که پیش‌تر گفته شد، به مرحله تأمین مالی برمی‌گردد و تحریم‌ها به صورت مستقیم و غیرمستقیم باعث شده‌اند کیت‌های با تأییدیه بین‌المللی، کمتر و با قیمت بسیار بالاتری وارد کشور شوند.
یکی از پدیده‌های نگران‌کننده در‌این‌میان، استفاده از کیت‌های تاریخ‌گذشته در برخی آزمایشگاه‌هاست؛ موضوعی که به گفته او، نه‌تنها واقعیت دارد، بلکه گاهی حتی از سوی متخصصان آزمایشگاهی نیز توجیه می‌شود: «برخی از آزمایشگاه‌داران باور دارند که برخی کیت‌های معتبر خارجی که تاریخ مصرف‌شان گذشته، همچنان عملکرد بهتری از کیت‌هایی که در سال‌های اخیر وارد کشور شده یا به صورت داخلی تولید شده‌اند، دارند».
این پزشک در‌این‌باره توضیح می‌دهد: «سلیقه و تجربه برخی همکاران به آنها می‌گوید که استفاده از کیت تاریخ‌گذشته معتبر یک شرکت معروف، از نظر کیفیت بهتر از استفاده از کیتی است که تاریخ مصرف دارد اما کیفیت نامشخصی دارد. ضمن آنکه نه‌تنها در تأمین این کیت‌ها با مشکل مواجه هستیم، بلکه قیمت بالای آنها نیز دسترسی به آنها را برای بسیاری از مراکز غیرممکن کرده است».
در‌این‌میان، برخی آزمایش‌های خاص بیش از دیگران تحت تأثیر این کمبودها و افت کیفیت قرار گرفته‌اند. میرخانی تأکید می‌کند که بیشترین آسیب متوجه آزمایش‌های هورمونی، سرولوژیک و ایمونولوژیک است: «بیمارانی که دارای بیماری‌های ایمونولوژیک هستند و نیاز به انجام آزمایش‌های بسیار حساس و دقیق دارند، بیشتر از بقیه گروه‌ها آسیب می‌بینند. تیتر‌کردن برخی از این آزمایش‌ها بسیار پیچیده است و تنها با استفاده از کیت‌های پیشرفته و دقیق قابل انجام است. در نتیجه، هرچقدر فناوری کیت بالاتر باشد، تأمین آن نیز با گرفتاری بیشتری همراه خواهد بود».
مشکلات ناشی از نوسانات نرخ ارز نیز مزید بر علت شده‌اند. این نوسانات، علاوه بر گران‌ترشدن تجهیزات، مجموعه‌ای از پیامدهای زنجیره‌ای را به دنبال داشته است. به گفته این متخصص، همه تجهیزات پزشکی و تشخیصی وارداتی‌اند و ایران تولیدکننده عمده‌ای در این زمینه نیست. بنابراین تغییرات نرخ ارز مستقیما بر قیمت تمام‌شده این تجهیزات اثر می‌گذارد: «با بالا‌رفتن قیمت ارز، قیمت خرید تجهیزات افزایش می‌یابد، هزینه تعمیر و نگهداری آنها بیشتر می‌شود و استفاده از تجهیزات نیز به همان نسبت پرهزینه‌تر خواهد شد. این روند ممکن است به استفاده از تجهیزات با کیفیت پایین‌تر منجر شود و در نهایت، نتایجی تولید شود که از اعتبار علمی و پزشکی کافی برخوردار نباشد».
نتایج نامعتبر، تشخیص‌های نادرست
خطا در نتایج آزمایشگاهی می‌تواند فرایند تشخیص و تصمیم‌گیری‌های درمانی را با دشواری‌هایی همراه کند و پیامدهایی برای سلامت بیماران در پی داشته باشد. میرخانی در این زمینه از افزایش مواردی سخن می‌گوید که طی آن، نتایج آزمایشگاهی با وضعیت بالینی بیماران یا دیگر شاخص‌های آزمایشگاهی همخوانی نداشته است. به گفته او، این ناهماهنگی‌ها در دو سال گذشته بیشتر به چشم آمده است: «بخشی از مشکل ناشی از کیفیت پایین کیت‌های آزمایشگاهی است که در کشور استفاده می‌شود. گاهی بین برخی پارامترهای آزمایش، ارتباط مشخصی وجود دارد که در صورت تناقض می‌توان با بررسی متقاطع آنها را اصلاح کرد، اما وقتی جواب‌ها اساسا غیرقابل اعتمادند که کل مسیر تشخیص مخدوش می‌شود».
او با تأکید بر نقش کلیدی نتایج آزمایش در روند درمان ادامه می‌دهد: «زمانی که بیمار را معاینه می‌کنیم و به مرحله آزمایش می‌رسیم، یعنی به نقطه‌ای رسیدیم که دیگر بدون اطلاعات دقیق آزمایشگاهی قادر به ادامه مسیر تشخیص نیستیم. حال اگر جواب آزمایش مطمئن نباشد، ما هم سردرگم می‌شویم. این مثل این است که نقشه اشتباهی به دست‌تان بدهند و از شما بخواهند مسیر را پیدا کنید. گاهی ممکن است طبابت و قضاوت طبی، صرفا براساس همین داده‌های نادرست صورت گیرد».
او از موضوع مهم دیگری هم یاد می‌کند و آن هم فروش کیت‌های چینی با لیبل ایرانی است: «پدیده‌ای وجود دارد که در آن برخی کیت‌های وارداتی، با لیبل ایرانی عرضه می‌شوند. در بسیاری از موارد، این کیت‌ها محصول چین هستند و با کیفیتی پایین‌تر، به اسم کیت ایرانی فروخته می‌شوند. کلمه مافیا شاید دقیق نباشد، اما اغلب اصرارهایی برای محدود‌کردن واردات دیده می‌شود؛ اصرارهایی که ممکن است با هدف افزایش فروش محصولاتی باشد که به نام تولید داخلی وارد بازار می‌شوند».
عقب‌گرد اجباری
در پی کاهش واردات کیت‌های معتبر، بسیاری از مراکز آزمایشگاهی ناگزیر به استفاده از محصولات داخلی شده‌اند. اگرچه حرکت به سوی تولید داخلی می‌تواند در بلندمدت مسیری مطلوب و راهبردی باشد، اما به گفته این متخصص، تحقق آن نیازمند برنامه‌ریزی دقیق و پرهیز از شتاب‌زدگی است: «وقتی کیت باکیفیت خارجی در دسترس نیست، طبیعی است که کشور به سمت بومی‌سازی حرکت کند. اما اگر این روند ناقص اجرا شود و محصولی صرفا با برچسب تولید داخلی وارد بازار شود -در‌حالی‌که از کیفیت کافی برخوردار نیست- و هم‌زمان برای آن انحصار نیز ایجاد شود، نتیجه‌ای خطرناک خواهد داشت».
او نسبت به بسته‌شدن راه‌های واردات هشدار می‌دهد و می‌گوید: «اگر به اصرار برخی فروشندگان یا تولیدکنندگان داخلی، همان راه باریک واردات هم بسته شود، گرفتاری‌ها آغاز می‌شود. چون در‌این‌صورت، کیت باکیفیت وارد نمی‌شود و از سوی دیگر، رقابتی هم در بازار باقی نمی‌ماند. رقابت، حتی برای تولیدکننده داخلی هم مفید است؛ چراکه اگر محصولی کیفیت پایینی داشته باشد، در فضای رقابتی مجبور می‌شود خودش را اصلاح کند. اما در نبود رقابت، این الزام از بین می‌رود و بازار در دست محصولاتی با کیفیت نامشخص باقی می‌ماند».
یکی دیگر از جنبه‌های نگران‌کننده بحران کیت‌های آزمایشگاهی، به بلااستفاده‌شدن تجهیزات پیشرفته‌ای بازمی‌گردد که در سال‌های گذشته وارد کشور شده‌اند. معاون امور اجتماعی و پارلمانی سازمان نظام پزشکی با اشاره به این موضوع می‌گوید:
«در چند سال اخیر، به‌ویژه بعد از دوران برجام و مشخصا در سه تا چهار سال گذشته، مشکلی که به وجود آمد این بود که ما دستگاه‌های پیشرفته و باکیفیت تشخیصی روز دنیا را در اختیار داشتیم، اما کیت‌های مورد نیاز آنها کمیاب شدند». به‌گفته او، این دستگاه‌ها قابلیت تشخیص در مدت‌زمان بسیار کوتاه، حتی در عرض چند ساعت را داشتند و از نظر فناوری در سطح بسیار بالایی بودند، اما با کاهش یا توقف تأمین کیت‌های مخصوص، عملا بلااستفاده ماندند: «وقتی کیت‌ها کمیاب شدند، دستگاه‌هایی که پیشرفته‌ترین فناوری‌ها را داشتند، یا به‌ندرت استفاده شدند یا اینکه به کلی کنار گذاشته شدند. برخی به خاطر نبود قطعه یا هزینه بالای تعمیرات، از چرخه استفاده خارج شدند».
قیمت بالا، دلالی و بازگشت به روش‌های سنتی
هم‌زمان با کمبود کیت، افزایش قیمت‌ها نیز فشار مضاعفی بر آزمایشگاه‌ها وارد کرده است. میرخانی درباره تبعات این وضعیت توضیح می‌دهد: «افزایش مداوم قیمت کیت‌های باکیفیت باعث شد مسیر دلالی برای تأمین آنها شکل بگیرد. دلال‌ها گاهی کیت خارجی را با قیمت‌های بسیار بالا عرضه می‌کنند و آزمایشگاه‌ها از نظر اقتصادی توان ادامه مسیر را ندارند». او ادامه می‌دهد: «وقتی تأمین کیت به‌شکل منطقی و با قیمت قابل قبول ممکن نباشد، آزمایشگاه ناچار است از تجهیزات روز دنیا چشم‌پوشی کند و به روش‌های قدیمی‌تر برگردد؛ روش‌هایی که دقت پایین‌تری دارند اما هزینه کمتری برای آزمایشگاه ایجاد می‌کنند. این عقب‌گرد به معنای کاهش دقت نتایج آزمایشگاهی است؛ چراکه استفاده از فناوری‌های دستی و سنتی، خطای انسانی بیشتری را به همراه دارد. در چنین شرایطی، آزمایشگاه برای اینکه بتواند تعداد بیشتری نمونه را سامان‌دهی کند و در عین حال سودآوری هم داشته باشد، مجبور می‌شود با نیروی انسانی بیشتر و روش‌های دستی کار کند. نهایتا هم نتیجه‌ای که به‌دست می‌آید ممکن است از کیفیت لازم برخوردار نباشد».
به‌گفته میرخانی، این وضعیت حالا در بسیاری از مراکز آزمایشگاهی کشور به یک روال معمول تبدیل شده است: «خیلی از آزمایشگاه‌ها دستگاه‌های پیشرفته‌شان را کنار گذاشته‌اند. برخی از آنها این تجهیزات را خاموش کرده و در انبار نگه می‌دارند یا نهایتا فقط برای آزمایش‌های خاص و ضروری از آنها استفاده می‌کنند. در عوض، بیشتر فعالیت‌هایشان را با تجهیزات قدیمی‌تر انجام می‌دهند».
برخی از آزمایش‌ها، به‌ویژه آن دسته که سال‌هاست به شکل روتین در کشور انجام می‌شوند، حساسیت کمتری نسبت به نوع فناوری به‌کاررفته دارند. او در این زمینه توضیح می‌دهد: «آزمایش‌های بیوشیمی جزء آن دسته هستند که چه به شکل قدیمی انجام شوند و چه با تجهیزات جدید، شاید تفاوت معناداری در نتیجه نهایی آنها ایجاد نشود. مواد اولیه آنها هم راحت‌تر تأمین می‌شود اما در مقابل، آزمایش‌های تخصصی‌تر از این قاعده مستثنا هستند. برخی آزمایش‌های ایمونولوژیک و پس از آن، آزمایش‌های هورمونی بسیار وابسته به فناوری‌های روز هستند. در این نوع آزمایش‌ها، کیفیت تکنولوژی به‌کاررفته اهمیت بالایی دارد. هرچه تکنولوژی قدیمی‌تر و روش انجام آزمایش دستی‌تر شود، دقت نتایج پایین‌تر می‌آید و وابستگی به نیروی انسانی بیشتر می‌شود».
به‌گفته او، کاهش دقت در این آزمایش‌ها یکی از مهم‌ترین چالش‌هایی بوده که در سال‌های اخیر آزمایشگاه‌ها با آن مواجه شده‌اند: «شاید واژه بحران برای این وضعیت مناسب نباشد، اما قطعا با نوعی گرفتاری مواجه بوده‌ایم. دقت پاسخ‌ها پایین آمده و این مسئله به‌ویژه در آزمایش‌هایی که نیاز به دقت بالا دارند، می‌تواند تبعات سنگینی داشته باشد. متأسفانه در مواردی شخصا و همراه با همکارانم شاهد بودم که نتیجه آزمایش ارائه‌شده، منطقی و طبیعی به نظر نمی‌رسید. این احتمال وجود دارد که در برخی موارد، نتایج صرفا بر پایه تخمین یا حدس ارائه شده باشند، نه براساس داده‌های دقیق و واقعی».
تأکید بر صحت نتایج
در این میان اما حبیب‌الله فاضلیان دهکردی، دبیر جامعه آزمایشگاهی بالینی ایران، در گفت‌وگو با «شرق» با اشاره به رویکرد صنفی این نهاد، معتقد است که موضوع تجهیزات و کیت‌های آزمایشگاهی هرچند از جمله دغدغه‌های آزمایشگاه‌ها به‌شمار می‌رود، اما در اولویت مطالبات جاری این جامعه صنفی قرار ندارد. با این حال او تأکید می‌کند که این کمبودها نباید و نمی‌توانند بر کیفیت نتایج آزمایش‌ها تأثیر بگذارند: «آزمایشگاه و جامعه آزمایشگاهی هیچ‌گاه اجازه نمی‌دهد که محدودیت‌هایی مانند کمبود کیت یا تجهیزات، تأثیر تعیین‌کننده و معناداری بر نتیجه آزمایش داشته باشد. در مواردی که انجام آزمایش ممکن نباشد، آن بخش متوقف می‌شود، اما اگر آزمایشی انجام و نتیجه آن گزارش شود، قطعا آن نتیجه قابل اعتماد است». فاضلیان با تأکید بر پایبندی جامعه آزمایشگاهی به دقت علمی، می‌گوید: «جواب ریپورت‌شده، بدون تردید قابل اتکا خواهد بود؛ در این زمینه شک نکنید».
آزمایشگاه‌ها زیر فشار گرانی و تحریم
«از خیلی وقت پیش وابسته بودیم؛ چه به مواد و کیت‌هایی که مستقیم وارد می‌کردیم، چه حتی به تولیدات داخلی که آنها هم وابستگی جدی به خارج از کشور دارند»؛ این را محمدحسن هاشمی، عضو هیئت‌مدیره انجمن دکترای علوم آزمایشگاهی، درباره زنجیره تأمین تجهیزات و مواد مصرفی آزمایشگاهی به خارج از کشور می‌گوید. او در گفت‌وگو با «شرق» از زنجیره‌ای می‌گوید که با تحریم‌ها دچار اختلال شده؛ زنجیره‌ای که در نهایت، پایش به سلامت مردم و دقت در تشخیص بیماری‌ها می‌رسد: «تا سال گذشته هنوز بخشی از اقلام را با ارز چهار هزارو ۲۰۰ تومانی تهیه می‌کردیم، ولی از اواسط سال گذشته، همه‌چیز تغییر کرد. ارز ترجیحی حذف شد و قیمت‌ها بالا رفت. کیت‌هایی که با ارز چهار هزارو ۲۰۰ وارد می‌شدند، حالا با ارز حدود ۲۷ یا ۲۸ هزار تومان تهیه می‌شوند و امسال هم قیمت‌ها باز بالاتر رفته است. این یعنی چهار تا پنج برابر افزایش در هزینه‌ها». به گفته او، در سوی دیگر ماجرا، تعرفه‌های خدمات آزمایشگاهی، آن‌طور که باید، با این افزایش همراه نشده‌اند. هاشمی توضیح می‌دهد: «در سال گذشته تعرفه‌ها عملا تغییری نداشت و امسال هم نهایتا ۴۰ درصد بالا رفته است. این شکاف بین درآمد و هزینه، فشار زیادی به آزمایشگاه‌ها وارد کرده است. فقط هزینه مواد مصرفی در برخی آزمایشگاه‌ها بیش از ۴۵ درصد درآمدشان را می‌بلعد».
بیش از ۹۰ درصد آزمایش‌های کشور در بخش خصوصی انجام می‌شود و همین موضوع اهمیت تاب‌آوری این بخش را دوچندان می‌کند. به گفته هاشمی، «آزمایشگاه‌های دولتی، یا خیلی محدود فعالیت می‌کنند یا عملا ورشکسته‌اند. بسیاری از آنها حتی توان تجهیز مجدد را ندارند و بخشی از بیمارستان‌های آموزشی دولتی هم کار را به بخش خصوصی سپرده‌اند».
براساس اعلام او، در کنار همه این مسائل، تأمین برخی از کیت‌های خاص هم تبدیل به دغدغه‌ای جدی شده است: «در آزمایش‌های روتین، هنوز می‌توان راه‌حلی پیدا کرد، اما برخی تست‌ها کیت‌هایی می‌خواهند که واقعا به‌سختی تأمین می‌شوند. همین مسئله هم می‌تواند روی تشخیص بیماری‌ها اثر بگذارد. شاید آمار دقیقی نداشته باشیم، اما تجربه‌ها نشان می‌دهند که تأخیر یا نقص در تأمین، گاهی واقعا به ضرر بیماران تمام می‌شود». از نگاه هاشمی، همه ماجرا به اینجا ختم نمی‌شود؛ او معتقد است بخش زیادی از این بحران، از ساختار مدیریت حوزه آزمایشگاه‌ها می‌آید و شاید وقت آن رسیده که در این زمینه تجدیدنظر شود: «ما سال‌هاست، آزمایشگاه‌های خصوصی داریم. وقتی بیش از ۹۰ درصد خدمات آزمایشگاهی را همین بخش خصوصی ارائه می‌دهد، چرا همه کارها باید زیر چتر دولت بماند؟
بهتر است خود انجمن‌ها و نهادهای تخصصی با پشتوانه قانونی کار را در دست بگیرند، از صدور مجوز تا کنترل کیفیت. دولت هم صرفا نقش نظارتی‌اش را ایفا کند». او به نقش تحریم‌ها هم اشاره می‌کند و در عین حال تأکید دارد که نباید دولت را تنها مقصر دانست: «وقتی صادرات نفت محدود است و درآمد ارزی پایین، طبیعی است که ارز کافی هم برای همه بخش‌ها وجود نداشته باشد. به نظرم دولت در حد توانش تلاش کرده، اما با واگذاری امور به بدنه تخصصی، می‌شود کارآمدتر عمل کرد». در پایان، او به پیشنهادی عملی‌تر هم اشاره می‌کند؛ تجمیع آزمایشگاه‌های کوچک برای استفاده بهینه از منابع: «در استان‌هایی که تعداد زیادی آزمایشگاه با بیماران محدود داریم، اگر بخشی از این مراکز با هم همکاری کنند، می‌توانند تجهیزات و مواد مصرفی را بهتر مدیریت کنند. این کار نه‌تنها از نظر اقتصادی به‌صرفه‌تر است، بلکه نتایج آزمایش‌ها هم از کیفیت بالاتری برخوردار خواهد بود؛ چون براساس شواهد، آزمایشگاهی که نمونه بیشتری دارد، کنترل کیفیت را هم جدی‌تر دنبال می‌کند».
