طرحی نو برای پوشش همگانی درمان دندان در ایران

به گزارش گروه رسانه‌ای شرق، دکتر امین وحدتی- دندانپزشک، پژوهشگر علوم سلامت نوشت: ارائه‌ی خدمات سلامت دهان در بخش دولتی ایران، سال‌هاست که از طریق شبکه‌ی بهداشت و درمان و در قالب طرح «دندان‌پزشک خانواده» به‌عنوان راهکاری برای افزایش عدالت در دسترسی به این خدمات در حال اجراست. ارائه‌دهندگان این خدمات عمدتاً دندان‌پزشکان تازه‌فارغ‌التحصیل از دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور هستند که موظف‌اند حداکثر به مدت ۲۴ ماه، به‌عنوان نیروی طرحی در این مراکز به گروه‌های هدف خدمات ارائه دهند. گروه‌های هدف در این طرح شامل کودکان زیر چهارده سال و مادران باردار و شیرده هستند که اغلب نیز مراجعان اصلی مراکز بهداشت محسوب می‌شوند.

اما مسئله‌ی مهمی که در اینجا مطرح می‌شود، عدم تناسب میان ظرفیت‌ها و مهارت‌های دندان‌پزشکان با نوع خدمات ارائه‌شده در این مراکز است. دندان‌پزشکان پس از شش سال تحصیل، مهارت‌هایی برای ارائه‌ی خدمات پیچیده‌ی دندان‌پزشکی کسب می‌کنند، اما امکان ارائه‌ی این خدمات در مراکز بهداشتی فراهم نیست. با توجه به توانمندی‌های تخصصی به‌دست‌آمده در دانشکده‌ها، انتظار دندان‌پزشکان از نقش حرفه‌ای خود افزایش یافته و زمانی که در چارچوب نظام شبکه قرار می‌گیرند، به دلیل انجام خدمات ساده‌ای مانند پر کردن دندان، جرم‌گیری و کشیدن‌های معمول تحت بی‌حسی موضعی، احساس سرخوردگی و ناامیدی می‌کنند.

چون این خدمات با آموزش بین سه تا چهار سال و دریافت مدرک کاردانی بهداشت‌کاری دهان قبلاً در ایران و در حال حاضر در کشورهای توسعه‌یافته مانند انگلستان، ولز و اسکاتلند، تحت عنوان درمانگران دندان (Dental Therapist) قابل ارائه می باشد و آموزش شش‌ساله دندان‌پزشک، اتلاف وقت و هزینه برای نظام سلامت و برای نیروی انسانی و حتی مردم دریافت‌کننده‌ی خدمت است. به عنوان مثال اولین آموزشی که دانشجوی دندانپزشکی در بخش جراحی می‌بیند، عدم کشیدن دندان بدون تهیه‌ی رادیوگرافی است. آیا همین موضوع پیش‌پاافتاده، امروزه در تمام ۳۵۰۰ مرکز بهداشتی دارای یونیت دندانپزشکی رعایت می‌شود؟ کاش از مسئولان شبکه‌ی بهداشت و درمان بپرسیم چند بار از دندان‌پزشک شکایت شده چون بدون رادیوگرافی، دندان را خارج نکرده یا خارج کرده است و بعدها به دلیل عوارض و شکایت بیمار، چون رادیوگرافی تهیه نکرده بود، نتوانسته از خود دفاع کند.

همه‌ی ما بر این موضوع واقف هستیم که دندان‌پزشکی از جمله مشاغل با امکان درآمدزایی بالا برای دندانپزشک است و دانشجویان دندانپزشکی با توجه به این موضوع و معمولا با هدف تأسیس مطب شخصی خود وارد این رشته می‌شوند و تقریباً هیچ دندانپزشکی تمایلی به ادامه‌ی خدمتی سی‌ساله در نظام شبکه‌ی بهداشتی و درمانی ندارد و طرح نیروی انسانی را محل گذری می‌بیند که بعد از دو سال تمام می‌شود و او می‌تواند با دریافت گواهی پایان طرح، نسبت به دریافت پروانه‌ی مطب اقدام کند. در مسیر دو ساله‌ی طرح نیروی انسانی، دندانپزشکان علی‌رغم تلاش‌های صورت‌گرفته توسط مسئولان ذی‌ربط، با واقعیات زندگی اجتماعی و داشتن شغل و انجام وظیفه به‌صورت عریان و ناگهانی روبه‌رو می‌شوند و این اتفاق در بستری رخ می‌دهد که دندانپزشک تازه‌فارغ‌التحصیل تا به آن لحظه تجربه‌ی زندگی و کار در آن محیط را نداشته است. عدم رضایت دندان‌پزشکان طرحی، نبود امکانات کافی، عدم آشنایی با فرهنگ بومی مردم منطقه چالش‌های عمده‌ای هستند که دندان‌پزشکان را از ادامه‌ی فعالیت در نظام شبکه‌ی بهداشتی و درمانی ناامید می‌کند و به تبع آن، مردم نیز از خدمات دندانپزشکی ارائه‌شده نمی‌توانند رضایت داشته باشند. تمام این‌ها را باید در کنار تسهیلات رفاهی ناکارآمد برای دندان‌پزشکان و کم بودن درآمد در بخش دولتی گذاشت تا پازل شکست حضور دندان‌پزشک در نظام شبکه بهداشت و درمان تکمیل شود.

برای تامین نیروی دندانپزشک برای مراکز بهداشتی، در سالهای گذشته تدابیر مختلفی اندیشیده شده‌است. راهکار متاخر، جذب دانشجویان با تعهد به خدمت در مناطق محروم است. در این قانون فرد متعهد میشود بنابر سهمیه منطقه یک، دو یا سه برابر مدت تحصیل (شش سال) یا دو برابر مدت تحصیل (دوازده سال) در منطقه محروم به ارائه‌ی خدمات دندانپزشکی بپردازد. نوجوانان در ۱۸ سالگی، غالباً تحت فشار خانواده و اصرار آن‌ها برای دندانپزشک شدن فرزندشان، زیر بار تعهد خدمت در مناطق محروم می‌روند و به آن نگاهی دارند که یک داماد هنگام قبول مهریه دارد (کی داده کی گرفته!). بعد از اتمام تحصیلات و مواجهه با واقعیت، احساس اجحاف می‌کنند و سه راه در پیش می‌گیرند: با عشق و علاقه در منطقه‌ی محرومی که نسبت به آن متعهد هستند خدمت می‌کنند؛ دنبال آشنا می‌گردند تا منتقل شوند؛ یا با نفرت به خدمت ادامه می‌دهند و در این راه، تبعات بیماریهای جسمی و روحی را به جان می‌خرند. اما چیزی که در اینجا عیان است، این است که آن‌ها در ۱۸ سالگی هیچ تصوری از تعهد خدمت ندارند و بی‌شک تعهد گرفتن از یک نوجوان ۱۸ ساله، منطقی شکست‌خورده در پشت خود پنهان دارد. به زعم نویسنده، جذب دانشجوی بومی نتوانسته پاسخگوی تامین نیروی انسانی دندانپزشک جهت ارائه خدمت در مناطق محروم باشد.

قانون خدمت پزشکان و پیراپزشکان جهت توزیع عادلانه نیروهای ارائه دهنده خدمات سلامت و جبران کمبود نیروی انسانی متخصص در مناطق محروم در تاریخ 12/02/1375 به تصویب مجلس شورای اسلامی رسید و جهت اجرا به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی ابلاغ شد. بنابر این قانون دندانپزشکان بعد از فارغ التحصیلی حداکثر تا 24 ماه به ارائه‌ ی خدمت در مراکز بهداشتی تحت نظام شبکه بهداشت و درمان کشور میپردازند. این راهکار در اوایل تصویب عملکرد مناسبی در تامین نیروی انسانی برای مناطق محروم داشت اما به مرور زمان چون امکان برآورده کردن این نیاز را نداشت، خود را در دامن جذب دانشجوی متعهد به خدمت در مناطق محروم (که شرح آن پیشتر رفت) انداخت تا شاید ترمیمی باشد برای عدم موفقیت طرح نیروی انسانی.

راهکار سوم و پرحاشیه، که مخالفانش بیشتر از موافقانش هستند، تربیت نیروی درمانگر بهداشت‌کار دهان و دندان است. طرفداران این راهکار معتقدند با صرف زمان کمتر، می‌توان درمانگرانی با توان درمان‌های سطح اول و متناسب با شبکه بهداشت تربیت کرد و این درمانگران را از خود بومیان آن منطقه جذب کرد تا احساس تعلق بیشتری به محل کار خود داشته باشند. امکان به‌کارگیری این درمانگران در مناطق دورافتاده‌ی روستایی آسان‌تر است و انتظارات آن‌ها از خودشان و مردم از آن‌ها بنابر آموزشی که دیده‌اند، منطقی‌تر است و شاید مهارت ارتباطشان با مردم آن منطقه متناسب تر باشد. مخالفان این ایده معتقدند ما به حد نیازمان دندان‌پزشک داریم و بهتر است سعی کنیم شرایط را برای به‌کارگیری این افراد در مناطق محروم بهتر کنیم. بهتر کردن شرایط برای دندان‌پزشکان بعد از توقف تربیت بهداشت‌کاران دهان و دندان، تا به امروز رخ نداده است و در مصاحبه‌های متعدد با دندان‌پزشکان طرحی، این نارضایتی از وضعیت‌شان در طرح مشهود است. در هر صورت در بهترین حالت این افراد دو سال طرح خود را گذرانده و کوچ خواهند کرد و همین جابجایی‌ها در شکستن چرخه‌ی ارائه‌ی خدمت می‌تواند تأثیرگذار باشد.

امروزه در کشورهای توسعه‌یافته، دخیل کردن مردم و بیماران در پژوهش‌های سلامت و تصمیم‌گیری‌ها، یکی از فاکتورهای مهم در گرفتن تصمیمات و اخذ سیاست ها است. کاش یک‌بار به روستاهای آذربایجان، سیستان و بلوچستان، ایلام یا خراسان سر بزنیم، با مردم صحبت کنیم، از آن قدیمی‌ها که ریش سفید کرده‌اند و بهداشت‌کاران را یادشان هست، بپرسیم. بپرسیم آیا داشتن بهداشت‌کار شاغل آشنا به محل کارش بهتر است یا آوردن دانشجوی تعهد خاص حتی از شهرستان نزدیک به آن روستا، که مثلاً ۹۰ کیلومتر دورتر است و جوانی که هیچ تجربه‌ای از زندگی در آن روستا نداشته، اکنون بنا به تعهدی که با غفلت داده است باید ده سال از سال‌های جوانی‌اش را در جایی زندگی کند که قبلاً هیچ تصوری از آن نداشته است. قصد نگارنده برچسب خوب و بد زدن به زندگی مردمان نیست که این دندان‌پزشک هم جزئی از همین مردم است. هدف آشکار کردن تفاوت در سبک زندگی است و باید در نظر بگیریم فاکتورهای اجتماعی حتی بر طبابت دندانپزشک هم می‌تواند مؤثر باشد و بهره‌وری او را کاهش دهد. چه بسیار دندا‌پزشکان جوانی که به دلیل فراهم نبودن تسهیلات زندگی، مجبور به سفر به نزدیک‌ترین شهرها و زندگی در آن‌جا بودند و به واسطه‌ی همین رفت‌وآمدها، در تصادفات جاده‌ای جان خود را از دست داده‌اند.

مخالفان ایده‌ی به‌کارگیری بهداشت‌کاران دهان و دندان بر این باورند که نباید نیازهای مردم روستا را به خدمات سطح اول محدود کرد. این نقد در ظاهر کاملاً منطقی و قابل پذیرش به نظر می‌رسد اما، واقعیت آن است که تا زمانی که پوشش کامل و مؤثری از خدمات سطح اول فراهم نشده باشد، حرکت به‌سوی گسترش خدمات سطح دوم و سوم موجه نیست. در شرایط کنونی که دسترسی گسترده به خدمات پایه‌ی دندانپزشکی هنوز تأمین نشده، تمرکز بر گسترش خدمات تخصصی‌تر نه تنها کارآمد نیست بلکه می‌تواند باعث توزیع نامتوازن منابع شود. اتفاقاً حضور بهداشت‌کاران و ارائه‌ی مؤثر خدمات پایه، زمینه را برای استفاده‌ی بهینه‌تر از دندانپزشکان در خدمات پیچیده‌تر فراهم می‌کند. این موضوع، با کاهش حجم کار دندانپزشک در زمینه‌های ابتدایی به او این امکان را می‌دهد که تمرکز بیشتری بر درمان‌های تخصصی داشته باشد؛ درمان‌هایی که تنها دندانپزشکان صلاحیت انجام آن‌ها را دارند. در نتیجه، این تقسیم کار هوشمندانه نه تنها موجب افزایش رضایت ارائه‌دهندگان خدمات می‌شود، بلکه کیفیت دریافت خدمات برای مردم را نیز به‌طور محسوسی ارتقا می‌بخشد.

در نهایت، برای تحقق عدالت در دسترسی به خدمات سلامت دهان، ضروری است سیاست‌گذاری‌ها مبتنی بر شواهد علمی و پژوهش‌های میدانی انجام گیرد. بررسی‌های دقیق در خصوص اثرگذاری انواع نیروی انسانی، از جمله دندانپزشکان، بهداشت‌کاران و درمانگران دندان، در پوشش‌دهی به جمعیت‌های محروم و روستایی می‌تواند مسیر تصمیم‌گیری را روشن‌تر کند. تنها از طریق پژوهش‌ و مشارکت ذی‌نفعان—از جمله مردم، ارائه‌دهندگان خدمت و مدیران نظام سلامت—می‌توان به الگوی مناسبی از ترکیب نیروی انسانی دست یافت که هم کارآمد و هم عادلانه باشد. لازم است نظام سلامت کشور به جای تمرکز صرف بر ساختارهای آموزشی و درمانی سنتی به بررسی و آزمودن راهکارهای نوآورانه برای استفاده از نیروهای بهداشتکار و بومی بپردازد. این رویکرد پژوهش‌محور، نه‌تنها بهره‌وری منابع انسانی را افزایش می‌دهد، بلکه نقشی مؤثر در کاهش نابرابری و ارتقاء رضایت جامعه هدف ایفا خواهد کرد.