نظم مالی در نظام سلامت

در نظام سلامت ایران، بخش عمده‌ای از پرداخت‌ها به کادر درمان تحت سیستم کارانه انجام می‌شود. در این سیستم، پرداخت‌ها براساس تعداد و نوع خدمات درمانی ارائه‌شده به بیماران محاسبه می‌شود؛ به این معنا که هر خدمت پزشکی (‌معاینه، عمل جراحی یا آزمایش) دارای یک تعرفه مشخص است و ارائه‌دهنده خدمت به ازای هربار انجام آن خدمت، مبلغ معینی دریافت می‌کند. این سیستم، پزشکان و پرستاران را تشویق می‌کند تا با افزایش تعداد خدمات، درآمد خود را افزایش دهند؛ اما ممکن است در برخی موارد بر کیفیت خدمات نیز تأثیر بگذارد. دانشگاه‌های علوم پزشکی در سیستم کارانه‌ای‌ نقش‌های مهم و چندگانه‌ای دارند؛ به‌ویژه در کشورهایی که مراکز آموزشی-درمانی یا بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه وجود دارد. در این سیستم، دانشگاه‌های علوم پزشکی علاوه‌بر نقش‌های آموزشی و پژوهشی، به ‌عنوان ارائه‌دهندگان خدمات درمانی نیز عمل می‌کنند. در بخش مهمی از این نقش‌آفرینی، دانشگاه‌های علوم پزشکی به مدیریت منابع و درآمدهای حاصل از خدمات درمانی می‌پردازند. اگرچه در تعیین تعرفه‌ها و میزان ثابت درآمد، دست دانشگاه‌های علوم پزشکی بسته است و تعرفه‌های خدمات درمانی در سیستم کارانه معمولا توسط دولت یا بیمه‌ها تعیین می‌شود و دانشگاه‌ها موظف به رعایت آنها هستند. اما همان‌طور‌که گفته شد، وقتی پول از دست دولت و بیمه خارج شد، دیگر حرف اول و آخر را دانشگاه می‌زند و پرداخت نهایی به پرسنل از طرف دانشگاه است. اعتراض‌های اخیر شکل‌گرفته در بدنه کادر درمان که محوریت آن کم‌بودن درآمد و تأخیر در پرداخت حقوق و مزایاست، نشان‌دهنده آن است که حداقل در کوتاه‌مدت، سیستم کارانه‌ای در نظام سلامت ما با مشکلاتی جدی روبه‌رو است. اگر‌چه وزارت بهداشت و دولت فعلا همه‌چیز را گردن گرفته و با تأمین درآمد از منابع غیر‌مرتبط، سعی در جمع‌کردن موضوع دارند، ولی چرا کسی با رؤسای دانشگاه‌های علوم پزشکی کاری ندارد و حتی کوچک‌ترین صحبتی هم از نقش دانشگاه‌ها در این بحران نمی‌کند؟ پرداختی‌های دولت مشخص است و تسویه‌حساب بیمه‌ها نیز واضح؛ اما چرا به این موضوع پرداخته نمی‌شود که پول‌های رسیده به ایستگاه آخر یعنی دانشگاه‌ها، چه می‌شود که ‌ناگهان بالای یک سال تأخیر در پرداخت دستمزد پزشکان و پرستاران اتفاق می‌افتد؟ مصونیت رؤسای دانشگاه‌ها در این سیستم به حدی رسیده که حتی وزارت بدون بررسی و بازرسی اتفاق‌های مالی در دانشگاه‌ها، چشم‌بسته جور دانشگاه‌ها را می‌کشد و از جای دیگری از بیت‌المال پولی را فراهم می‌کند که قبلا خودش به دانشگاه‌ها داده ولی الان کسی نمی‌داند کجاست. اگر‌چه اغلب ارتباطات استانی بر تحکیم جایگاه رؤسای دانشگاه‌ها اثر می‌گذارد، تا جایی که مسئولان استانی با حمایت از رؤسای دانشگاه‌های خود، رأی وزارت را هم وتو می‌کنند، توصیه می‌شود بخشی از تمرکز بازرسی وزارت جدید معطوف به عملکرد مسئولان دو تا سه سال اخیر دانشگاه‌ها باشد. از طرف دیگر، قوانین بالادستی با پیشبرد برنامه‌هایی همچون حساب‌های مشترک خزانه‌ای و شفاف‌سازی مسیر‌های مالی، برای حل پایدار و بلند‌مدت این مشکل چاره‌اندیشی کنند.