بیمه در عصر تلهمدیسین؛ فرصت یا تهدید؟
سالهاست که سلامت دیجیتال در ایران در نقطهای ایستاده که نه میتوان آن را بهطور کامل متوقف کرد و نه بدون قاعدهگذاری و مشارکت بازیگران بزرگ به آن اجازه رشد داد. در این میان، سازمان تأمین اجتماعی، بزرگترین خریدار و همزمان یکی از بزرگترین ارائهدهندگان خدمات درمانی کشور، به بازیگری بدل شده که نقش آن میتواند مسیر آینده این صنعت را روشن یا تاریک کند.
به گزارش گروه رسانهای شرق،
سالهاست که سلامت دیجیتال در ایران در نقطهای ایستاده که نه میتوان آن را بهطور کامل متوقف کرد و نه بدون قاعدهگذاری و مشارکت بازیگران بزرگ به آن اجازه رشد داد. در این میان، سازمان تأمین اجتماعی، بزرگترین خریدار و همزمان یکی از بزرگترین ارائهدهندگان خدمات درمانی کشور، به بازیگری بدل شده که نقش آن میتواند مسیر آینده این صنعت را روشن یا تاریک کند. این گزارش، تجربه این سازمان در مواجهه با پلتفرمهای سلامت دیجیتال، ظرفیتهای پنهان و آشکار آن در توسعه بازار، و نمونههای بینالمللی را بررسی میکند؛ تجربههایی که نشان میدهد بیمههای اجتماعی در جهان چگونه موتور محرک تحول دیجیتال شدهاند.
دوراهی تأمین اجتماعی: تنظیمگر محتاط یا شریک تحول؟
تأمین اجتماعی، برخلاف بسیاری از بیمههای اجتماعی دنیا، نقشی دوگانه دارد؛ هم خریدار خدمت است، هم ارائهدهنده درمان. همین ترکیب، رابطه این سازمان با پلتفرمهای سلامت دیجیتال را به یکی از پیچیدهترین روابط حکمرانی در حوزه سلامت تبدیل کرده است. در سالهای اخیر، بخشی از رفتار پلتفرمها، بهویژه در حوزه نسخهنویسی از راه دور، حساسیتهای جدی ایجاد کرد: پزشکانی که بدون دسترسی به پرونده پزشکی فرد و فقط با یک تماس تلفنی کوتاه، درخواست آزمایشهای پرهزینه، داروهای تخصصی یا حتی اسکنهای گرانقیمت را ثبت میکردند، نسخههایی که تمام بار مالیاش مستقیم روی دوش سازمان میافتاد.
همان زمان بود که پیامک معروف مرداد ۱۴۰۳ منتشر شد: «استفاده از پلتفرمهای سلامت دیجیتال برای نسخهنویسی ممنوع است». یک تصمیم ناگهانی که شوک صنعت را دوچندان کرد و در رسانهها بازتاب یافت؛ تصمیمی که حتی امروز، مدیران سازمان تلاش میکنند آن را «مقطعی» و «غیرنمایانگر سیاست کلی» توصیف کنند.
در گفتوگوهای اخیر با مدیران درمان تأمین اجتماعی، یک خط تحلیلی مشترک دیده میشود: اگر پلتفرمها باعث تحمیل هزینههای غیرمنطقی شوند، اگر نظارت نباشد و نسخهنویسی دیجیتال بدون چارچوب باشد، سیستم بیمهای فرو میپاشد. اما در نقطه مقابل، معاونت فناوری تأمین اجتماعی دیدگاه کاملا متفاوتی دارد. آنها معتقدند اگر سازوکارهای همکاری شفاف شود و استاندارد دادهای و API رسمی تعریف شود، سازمان میتواند یکی از موتورهای رشد استارتاپها باشد؛ نه مانع آنها. این دوگانگی، خلاصه وضعیت فعلی سلامت دیجیتال در ایران است؛ یک کشمکش دائمی میان احتیاط منطقی و فرصتهای بزرگ.
یک واقعیت فراموششده؛ تأمین اجتماعی بزرگترین اکوسیستم داده سلامت کشور است
وقتی درباره ظرفیت تأمین اجتماعی صحبت میکنیم، معمولا بحث به «هزینهها» ختم میشود؛ اما واقعیت این است که بزرگترین سرمایه این سازمان، نه منابع مالی بلکه داده است. دادههای درمانی، سالمندی، دارویی، بستری، مراجعات سرپایی و هزاران شاخص دیگر که در هیچ نهاد دیگری با چنین عمق و گسترهای موجود نیست.
سال گذشته، بیش از یکمیلیون و صد هزار نفر در بیمارستانهای ملکی سازمان بستری شدهاند؛ بستریهایی که تمام هزینه آن برای بیمهشده صفر است. بیش از ۶۰ میلیون مراجعه به پزشکان مراکز ملکی انجام شده و بیش از ۱۳۰ میلیون مراجعه به مراکز طرف قرارداد. مجموع خدمات دارویی، پاراکلینیک، آزمایشگاهی و درمانی که سازمان خریداری کرده یا خود ارائه داده، از ۵۰۰ میلیون خدمت عبور میکند. چنین حجمی از داده، برای هر پلتفرم سلامت دیجیتال و هر تیم محصولی در حوزه سلامت، معادن طلاست:
پیشبینی بیماریهای مزمن، مدیریت مصرف دارو، پایش سالمندان، ساخت داشبوردهای ریسک، تحلیل روندهای اپیدمیولوژیک، و حتی طراحی سرویسهای تلهمدیسین صرفهجو.
اما چرا از این دادهها استفاده نمیشود؟ پاسخ ساده است؛ استاندارد دادهای و API نداریم. پرونده الکترونیک سلامت در کشور هنوز بهطور واقعی یکپارچه نیست. قرارداد همکاری با پلتفرمها، شفاف و قابلاتکا نیست. این همان جایی است که سازمان میتواند نقطه ضعف فعلی را به «مزیت رقابتی ملی» تبدیل کند.
پلتفرمها چگونه میتوانند هزینههای سازمان را کاهش دهند؟
برخلاف تصور عمومی که پلتفرمها را منبع افزایش هزینه میبیند، تجربه جهانی خلاف این را میگوید. وقتی بیمار قبل از مراجعه فیزیکی، ویزیت تلهمدیسین میگیرد، هزینه بستری غیرضروری کاهش مییابد. وقتی اپلیکیشن مصرف دارو را یادآوری میکند، هزینه عوارض بیماریهای مزمن کم میشود. وقتی سالمند با پایش از راه دور مدیریت شود، بستری اورژانسی کمتر میشود. وقتی دسترسی شفاف به سوابق درمانی وجود دارد، نسخهنویسی تکراری حذف میشود. مشکل اینجاست که در ایران، بهجای آنکه پلتفرمها بخشی از «مسئله حل» باشند، به بخش «مسئله» تبدیل شدهاند، چون ابزار نظارت و یکپارچگی داده فراهم نشده است. اگر زیرساختها درست طراحی شود، تأمین اجتماعی بهجای پرداخت خدمات غیرضروری، برای خدمات مؤثر و مدیریتشده هزینه میکند؛ اتفاقی که در بسیاری از کشورها رخ داده است.
تجربه جهانی: بیمهها چگونه موتور سلامت دیجیتال شدند؟
برای فهم موقعیت تأمین اجتماعی، بهترین روش مقایسه است؛ اینکه ببینیم بیمههای اجتماعی در کشورهای دیگر چه نقشی در توسعه سلامت دیجیتال داشتهاند. در این بخش، چند تجربه کلیدی را مرور میکنیم، نه برای تقلید، بلکه برای الهام.
۱. انگلستان؛ NHS Digital و خلق یک اکوسیستم باز
NHS تنها یک بیمه یا وزارتخانه نیست؛ یک اکوسیستم دیجیتال ملی است. NHS App اکنون بیش از ۳۰ میلیون کاربر فعال دارد و امکان رزرو نوبت، دسترسی به سوابق، دریافت نسخه، مشاهده نتایج آزمایش و خدمات مشاوره را از طریق یک پلتفرم واحد فراهم میکند. نکته مهمتر این است که NHS یک «بازار رسمی» برای اپلیکیشنها ایجاد کرده که استارتاپها میتوانند در آن تأییدیه بگیرند و روی دادههای سیستم خدمات بدهند.نتیجه؟ کاهش مراجعات غیرضروری، کاهش مصرف بیرویه دارو و افزایش دسترسی بیماران. این یعنی بیمه نهتنها مانع نیست، بلکه بستر رشد است.
۲. آلمان؛ قانون DiGA و نسخهنویسی اپلیکیشن
در آلمان، یک تصمیم قانونگذار همهچیز را تغییر داد: اپلیکیشنهای درمانی (Digital Therapeutics) میتوانند توسط پزشک نسخه شوند و بیمهها موظف به پرداخت هزینه آن هستند. مرکز BfArM (مقام تنظیمگر دارو و تجهیزات پزشکی) فهرست رسمی DiGA را منتشر میکند و هر اپلیکیشن باید اثربخشی بالینی ثابتشده داشته باشد. امروز، درمان افسردگی، اضطراب، چاقی و حتی دردهای مزمن، از طریق اپلیکیشنهایی انجام میشود که تحت پوشش بیمه هستند. بازاری چندصد میلیون یورویی شکل گرفته که هم هزینههای سیستم را کم کرده، هم دسترسی به خدمات درمانی را گسترش داده است.
۳. آمریکا؛ Kaiser Permanente و انقلاب تلهمدیسین
Kaiser Permanente یکی از بزرگترین بیمههای درمانی جهان است و یکی از پیشگامان تلهمدیسین. بیش از نیمی از مراجعات غیراضطراری این سازمان، دیجیتال است. این بیمه با ایجاد پلتفرمهای اختصاصی، دادههای بیماران، نسخهها و سوابق را متصل کرده و امروز، میلیونها دلار در سال صرفهجویی میکند.
ویژگی مهم: Kaiser ابتدا زیرساخت را ساخت، بعد استارتاپها را به آن اضافه کرد؛ برعکس مدل ایران که استارتاپها را بدون زیرساخت رها کرده و بعد دنبال کنترل آنها افتادهایم.
۴. سنگاپور؛ NEHR و اتصال کامل اکوسیستم
سنگاپور مدل دیگری ارائه میدهد: یک پرونده سلامت یکپارچه ملی که بهصورت API برای بیمارستانها، پزشکان و استارتاپها قابل دسترسی است. اپلیکیشنها میتوانند مستقیما روی این دادهها سرویس بدهند؛ از مدیریت بیماران دیابتی تا پایش سالمندان یا خدمات مراقبت در منزل. نتیجه: کاهش بستریهای غیرضروری و کاهش هزینههای بیمه دولتی. این همان مدلی است که ایران سالهاست دربارهاش حرف میزند، اما هنوز اجرا نکرده است. پس تأمین اجتماعی چه کاری میتواند انجام دهد؟
در یک جمله: از «بیمه هزینهپرداز» به «بیمه هدایتکننده» تبدیل شود. چگونه؟ از دل گفتوگو با مدیران سازمان و تجربه جهانی، چند مسیر کلیدی روشن میشود، نه بهعنوان بولت، بلکه روایت تحول: تأمین اجتماعی اگر استاندارد دادهای بسازد، اگر APIهای رسمی بدهد، اگر مسیر قرارداد با استارتاپها را شفاف کند، و اگر میان دو معاونت درمان و فناوری یک سیاست مشترک شکل بگیرد، میتواند بزرگترین سکوی سلامت دیجیتال کشور شود. هیچ سازمانی در ایران چنین حجم داده، شبکه درمانی و حجم گردش مالی ندارد. اما همین سازمان، اگر سیاستهای ناگهانی، پیامکهای ممنوعیت و برخوردهای چکشی را تکرار کند، میتواند صنعت سلامت دیجیتال را برای سالها عقب بیندازد. یک مدیر ارشد سازمان جمله مهمی گفت: «ما نمیخواهیم چرخ را از نو اختراع کنیم». این دقیقترین توصیف از آینده است: اگر تأمین اجتماعی چرخ موجود استارتاپها را نگیرد و بهجای آن، مسیر حرکت را صاف کند، سلامت دیجیتال از وضعیت تعلیق خارج میشود. اگر این همکاری رخ ندهد، همان بنبستهایی که پس از کرونا پدیدار شد، از سردرگمی مقررات تا توقف توسعه محصول، ادامه پیدا میکند.
نقش تأمین اجتماعی، تعیینکنندهتر از همیشه
سلامت دیجیتال در ایران در حال عبور از دورهای است که میتوان آن را «دوران پساکرونا» نامید؛ دورانی که نه رشد انفجاری گذشته ادامه دارد و نه ساختارهای حکمرانی متناسب با آن شکل گرفته است. در این میان، سازمان تأمین اجتماعی تنها نهادی است که میتواند جریان را به دو سو تغییر دهد: یا معمار آینده باشد، مثل NHS و Kaiser یا مانع ناپیدا که با تصمیمهای مقطعی صنایع نوظهور را زمینگیر میکند. جهان نشان داده است که بیمهها وقتی در نقش شریک استراتژیک قرار میگیرند، هم هزینهها کاهش پیدا میکند و هم کیفیت درمان بالا میرود. تأمین اجتماعی، با دادهای که دارد و با شبکه درمانیای که اداره میکند، میتواند یکی از مهمترین موتورهای تحول سلامت دیجیتال در ایران باشد، بهشرط آنکه تعلیق را کنار گذاشته و مسیر شفاف، منسجم و مبتنی بر استاندارد خلق کند. تحول سلامت دیجیتال در ایران بدون تأمین اجتماعی ممکن نیست. این جمله نه یک توصیه، بلکه واقعیتی است که هر روز بیش از دیروز آشکار میشود.
آخرین اخبار فناوری را از طریق این لینک پیگیری کنید.
