مسیری روشن‌تر برای زنان، از غربالگری تا درمان

سالن بزرگ است؛ صفحه‌نمایشی سرتاسری روبه‌روی میزهای گرد و صندلی‌های چیده به دورش، قرار است درباره یک بیماری و ویروسی نام‌آشنا، یعنی اچ‌پی‌وی و سرطان دهانه رحم، اطلاعاتی نمایش بدهد. صدای موسیقی بلند است و مهمانان سالن همایش‌های هتل استقلال، زنان آنکولوژیست و متخصصان بیماری‌های زنان هستند؛ متخصصانی که قرار است از جزئیات راهنمای جامعی باخبر شوند که تدوین آن از دو سال پیش و با برگزاری جلسات متعدد آغاز شده و قرار است از آن رونمایی شود؛ «راهنمای جامع علمی برای پیشگیری و مدیریت اچ‌پی‌وی و ضایعات پیش‌بدخیم و سرطان‌های سرویکس یا دهانه رحم». قرار است این راهنما، نقشه راهی برای پیشگیری، شناسایی و مدیریت یکی از سرطان‌های زنان و ویروسی شایع باشد.

روی خط پیشگیری

روشنک روشن‌فکر، عضو واحد سلامت خانواده داروسازی دکتر عبیدی، روی استیج قرار می‌گیرد و رو به پزشکانی که در سالن بزرگ و دور میزهای گرد نشسته‌اند، درباره تهیه گایدلاینی که به گفته او نبودش در کشور احساس می‌شد، توضیح می‌دهد. او سخنرانی‌اش را این‌طور شروع می‌کند: «عفونت اچ‌پی‌وی یکی از شایع‌ترین عفونت‌های ویروسی است و به دلیل ارتباطش با ضایعات پیش‌بدخیم و سرطان‌های سرویکس یا همان دهانه رحم اهمیت ویژه‌ای دارد و به همین دلیل است که پیگیری، غربالگری و همچنین مدیریت بیماران در اولویت قرار می‌گیرد». به گفته روشن‌فکر، این اولین بار است که با تلاش انجمن آنکولوژی زنان ایران و مشارکت متخصصان، راهنمای جامع علمی برای پیشگیری و مدیریت اچ‌پی‌وی و ضایعات پیش‌بدخیم و سرطان‌های سرویکس نوشته شده است : « امیدواریم این گایدلاین منجر به نزدیک‌شدن دیدگاه‌ها و استانداردسازی رویکردهای بالینی و در نهایت بهبود سلامت زنان ایران شود»به گفته او، این گایدلاین می‌تواند از ابتلا و پیشرفت ضایعات سرطانی پیشگیری کند. با همه اینها آمار دقیق از شیوع اچ پی وی در ایران وجود ندارد: «از شهرهای مختلف آمارهای متفاوتی می‌آید، اما دقیق نیست. به همین دلیل هم ما به دنبال بررسی شیوع این بیماری هستیم.»

قصه عجیب یک ویروس

آمارهای جهانی نشان می‌دهد سرطان دهانه رحم، چهارمین سرطان شایع در زنان است. پیش از این، رئیس وقت انجمن سرطان‌های زنان ایران اعلام کرده بود سالانه هزار زن در ایران به سرطان دهانه رحم مبتلا می‌شوند و نیمی از زنان مبتلا جانشان را از دست می‌دهند. آمار دقیقی در دست نیست، اما این سرطان به‌عنوان پنجمین علت مرگ زنان در ایران نیز مطرح شده است. پیش از این نسبت به افزایش ابتلا به این بیماری هشدار داده شده، اما همچنان آمار دقیقی از میزان ابتلا وجود ندارد.

نکته قابل توجه این است که به گفته متخصصان زنان، ۹۰ درصد مبتلایان به این سرطان هیچ‌وقت غربالگری نشده‌اند؛ در حالی که منشأ اصلی ابتلا، ویروس پاپیلومای انسانی یا همان اچ‌پی‌وی است. بر پایه داده‌های آمریکا در سال‌های ۲۰۰۶ تا ۲۰۱۰، حدود ۹۱ درصد سرطان‌های دهانه رحم به این ویروس نسبت داده می‌شود و سازمان جهانی بهداشت نیز تأکید می‌کند که دو ژنوتایپ پرخطر ۱۶ و ۱۸، حدود ۷۶ درصد این سرطان‌ها را ایجاد می‌کنند. مطالعه‌ای در آمریکای لاتین نیز نشان داده است سهم این دو نوع در جهان تقریباً ثابت و دست‌کم ۷۰ درصد است. با این حال، اچ‌پی‌وی تنها عامل نیست. بر اساس برآورد مرکز کنترل و پیشگیری از بیماری‌های آمریکا (CDC)، حدود ۱۰ درصد سرطان‌های دهانه رحم اچ‌پی‌وی منفی‌اند. سازمان جهانی بهداشت واکسیناسیون دختران ۹ تا ۱۴ ساله را، پیش از آغاز فعالیت جنسی، اولویت پیشگیری می‌داند. باید توجه داشت که این اعداد جهانی هستند و آمار مستقیمی درباره سهم اچ‌پی‌وی در سرطان‌های دهانه رحم ایران یا ژنوتایپ‌های غالب در کشور، در منابع بررسی‌شده یافت نشد. با این همه، آنچه در این گردهمایی مطرح شد این است که بر اساس بررسی‌هایی که در سال ۱۴۰۳ انجام شده، حدود نیمی از جمعیت کشور به یکی از انواع سویه‌های اچ‌پی‌وی مبتلا بوده‌اند؛ البته سویه‌هایی که لزوماً پرخطر نیستند. این موضوع در نشست به‌عنوان یک «زنگ خطر» مطرح شد.

روشنک روشن‌فکر ادامه صحبت‌هایش را پی می‌گیرد. او تأکید می‌کند که نمی‌توان شرایط ایران را با کشورهای دیگر مقایسه کرد، چراکه در بسیاری از کشورها واکسیناسیون گسترده‌ای در زمینه اچ‌پی‌وی انجام می‌شود و مقایسه نمی‌تواند دقیق باشد: «واکسیناسیون در برابر اچ‌پی‌وی قدم اول پیشگیری است که لازمه آن هم در دسترس‌بودن آن است. ما همیشه در این زمینه مشکل داشتیم و از آنجایی که این واکسن نیاز به زنجیره سرد دارد، برای واردات آن هم مشکل خواهیم داشت. اما در حال حاضر واکسن‌های چهارظرفیتی ایرانی وجود دارد؛ واکسن‌هایی که می‌تواند در برابر سرطان‌های پرخطر ایمنی ایجاد کند و اگر بتوان قبل از ۱۵ سالگی آن را تزریق کرد، تأثیر قابل توجهی دارد».  روشنفکر تاکید می‌کند که واکسن‌های چهارظرفیتی، چهار سویه ۱۶ و ۱۸ سویه‌های پرخطر و ۶ و ۱۱ که عامل زگیل‌های تناسلی هستند را پوشش می‌دهند. او در ادامه صحبت‌هایش به مسئله مهم آگاهی‌رسانی به خانواده‌ها اشاره می‌کند؛ اینکه حالا وضعیت از گذشته بهتر شده و خانواده‌ها برای واکسیناسیون فرزندان نوجوانشان آگاهی بیشتری دارند.

واکسن و هزینه‌ای که مانع غربالگری می‌شود

الهام شیرعلی، فوق‌تخصص آنکولوژی زنان، یکی دیگر از سخنرانان این نشست است. او جزئیات راهنمای جامع کشوری واکسیناسیون اچ‌پی‌وی، غربالگری، تشخیص و درمان ضایعات بدخیم دهانه رحم را توضیح می‌دهد و می‌گوید این گایدلاین در اختیار کادر درمان متخصص در حوزه بیماری‌های زنان و سرطان قرار می‌گیرد تا همه بتوانند به آن دسترسی داشته باشند. او در ادامه صحبت‌هایش به ارتباط ویروس اچ‌پی‌وی و برخی سرطان‌ها اشاره می‌کند و می‌گوید: «سویه‌های پرخطر اچ‌پی‌وی یعنی ۱۶ و ۱۸ عامل حدود ۷۰ درصد از کل سرطان‌های دهانه رحم و ۵۰ درصد از ضایعات پیش‌بدخیم هستند. همچنین ۹۰ درصد بدخیمی‌های ناحیه مقعد (آنال) ناشی می‌شود از تایپ‌های ۱۶ و ۱۸ این ویروس هستند و نزدیک به ۲۵ درصد سرطان‌های سر و گردن به عفونت HPV وابسته‌اند».

بر اساس اعلام او، مطالعات منتشرشده در سال ۲۰۲۳ نشان می‌دهد انجام به‌موقع واکسیناسیون می‌تواند تا ۶۵ درصد از بروز سرطان‌های ناشی از عفونت HPV کاهش دهد. او به اعلام سازمان بهداشت جهانی درباره واکسیناسیون اچ‌پی‌وی اشاره می‌کند. به گفته او، این سازمان اعلام کرده که به دلیل محدودیت منابع و دسترسی در دنیا، نمی‌توان پوشش کاملی ایجاد کرد و به همین دلیل باید واکسن‌های دوظرفیتی را به‌عنوان یک راهبرد حفظ کرد؛ با این پیش‌فرض که این دوظرفیتی‌ها نیز می‌توانند علیه سایر سویه‌های این ویروس ایمنی ایجاد کنند:«تمام کشورهای دنیا در کمبود واکسن به سر می‌برند، به همین دلیل هم سازمان بهداشت جهانی بیانیه‌ای داد و در آن اعلام کرد افرادی که بین ۹ تا ۱۴ سال هستند، یک تا دو دوز واکسن و کسانی که ۱۵ تا ۲۰ سال دارند، یک تا دو دوز واکسن و افراد بالای ۲۱ سال حتماً دو دوز واکسن را دریافت کنند». بر اساس اعلام او، پیش از تجویز واکسن نیازی به انجام تست HPV یا بررسی سرولوژی آنتی‌بادی وجود ندارد. همچنین پایش سطح آنتی‌بادی پس از تزریق ضرورت بالینی ندارد؛ چراکه شواهد نشان داده‌اند حتی در سطوح پایین آنتی‌بادی سرمی نیز ایمنی سلولی و پاسخ محافظتی پایدار باقی می‌ماند و در حال حاضر شواهدی مبنی بر ضرورت دریافت دوز یادآور (Booster) در عموم جامعه وجود ندارد. تزریق هم‌زمان واکسن HPV با واکسن‌های متداول دیگر، مثل واکسن یادآور سه‌گانه، مشکلی ندارد.

هزینه‌های غربالگری بالاست

شیرعلی اما در ادامه صحبت‌هایش می‌گوید مسئله هزینه غربالگری‌ها و واکسیناسیون یکی از دغدغه‌های مهم است و در این‌باره بارها با وزارت بهداشت صحبت شده است. به گفته او، افراد برای انجام غربالگری‌ها از سیستم رایگانی استفاده نمی‌کنند و باید هزینه آن را از جیب پرداخت کنند. ممکن است گاهی بیمه‌های تکمیلی بخشی از هزینه را پرداخت کنند، اما این خدمات جزو خدمات رایگان در کشور نیست. به اعتقاد او، همین مسئله بر میزان مراجعه‌ها تأثیر گذاشته است. شیرعلی درباره انجام آزمایش‌های تشخیصی اچ‌پی‌وی و هزینه‌های زیادی که برای افراد دارد، توضیح می‌دهد: «در سطح دانشگاهی بسیاری از بنیادهای حمایتی کمک می‌کنند تا این آزمایش با حداقل هزینه انجام شود، اما به هر حال هزینه آن برای خیلی‌ها بالاست».

او درباره اهمیت غربالگری توضیح می‌دهد و می‌گوید: «غربالگری یعنی من به‌عنوان پزشک به‌صورت اتفاقی متوجه مسئله‌ای شوم؛ به این معنی که قبل از رخداد شدیدی، جلوی آن گرفته شود. ما این مسئله را فقط در غربالگری سرطان دهانه رحم نداریم. آنچه در نظر گرفته می‌شود یک گایدلاین جهانی است که از ۲۱ سالگی شروع می‌شود. بعد از ۲۵ سالگی می‌توان غربالگری را بسط داد و فقط به پاپ‌اسمیر محدود نشود؛ در کنار آن می‌توان تست اچ‌پی‌وی هم گرفت. چراکه بین ۲۱ تا ۲۵ سالگی، عفونت‌های اچ‌پی‌وی درصد بالایی را به خود اختصاص می‌دهند که البته خیلی از آنها گذرا هستند. بنابراین در غربالگری ۲۱ تا ۲۵ سالگی، اچ‌پی‌وی گنجانده نمی‌شود، اما بعد از ۲۵ سالگی حساسیت بالا می‌رود و این تست هم به آن اضافه می‌شود.»

غربالگری از ۲۱ سالگی

نسیم ظریفی، فلوشیپ آنکولوژی زنان، نیز روی استیج، روبه‌روی جمعیت حاضر در سالن می‌ایستد و درباره گایدلاین‌ها توضیح می‌دهد. بر اساس اعلام او، غربالگری دهانه رحم با هدف شناسایی به‌موقع ضایعات در مراحل دیسپلازی و پیش‌بدخیم انجام می‌گیرد تا از تبدیل آنها به سرطان مهاجم جلوگیری شود. سازمان بهداشت جهانی (WHO) هدف‌گذاری «۹۰-۷۰-۹۰» را تا سال ۲۰۳۰ تعریف کرده است: یعنی تا سال ۲۰۳۰، ۹۰ درصد دختران قبل از ۱۵ سالگی واکسینه شوند، ۷۰ درصد زنان با تست‌های باکیفیت در دو نوبت، در ۳۵ و ۴۵ سالگی، غربالگری شوند و ۹۰ درصد زنان شناسایی‌شده با ضایعات پیش‌سرطانی یا سرطان مهاجم به خدمات درمانی استاندارد دسترسی داشته باشند.

او درباره غربالگری سرطان دهانه رحم هم توضیح می‌دهد: «دستورالعمل‌های غربالگری، جمعیت زنان ۲۱ تا ۶۵ سال با ریسک متوسط، بدون نقص ایمنی و بدون علامت بالینی، را تحت پوشش قرار می‌دهد. بر همین اساس، زنان در سن ۲۱ تا ۲۴ سال، غربالگری تنها بر پایه سیتولوژی (پاپ‌اسمیر) هر سه سال یک‌بار انجام می‌شود. به دلیل شیوع بالای عفونت‌های گذرا، تست HPV در این سنین توصیه نمی‌شود:«زنان در سنین ۲۵ تا ۶۵ سال هم غربالگری‌شان می‌تواند بر پایه تست مجزای HPV پرخطر هر پنج سال یک‌بار، شامل پاپ‌اسمیر و HPV هر پنج سال یک‌بار، یا پاپ‌اسمیر هر سه سال یک‌بار ادامه یابد. همچنین وجود هرگونه علامت بالینی، مانند خونریزی پس از نزدیکی، بدون توجه به سن بیمار، حتی زیر ۲۱ سال، فرد را از پروتکل غربالگری روتین خارج کرده و در مسیر ارزیابی‌های اختصاصی تشخیصی، شامل کولپوسکوپی و بیوپسی، قرار می‌دهد. غربالگری در دوران بارداری متوقف نمی‌شود و باید مطابق فواصل مشخص پیگیری شود».

این رویداد با همکاری داروسازی دکتر عبیدی و انجمن آنکولوژی زنان ایران برگزار شد؛ همکاری‌ای که حاصل آن تدوین و رونمایی از راهنمایی جامع برای پیشگیری، غربالگری، تشخیص و مدیریت HPV و سرطان دهانه رحم است. راهنمایی که قرار است با نزدیک‌تر کردن رویکردهای تخصصی و ایجاد یک مسیر بالینی روشن‌تر، به تشخیص به‌موقع، پیشگیری مؤثرتر و ارتقای سلامت زنان کمک کند.