یک پلان از کوه یخ

مریم  لطفی-خبرنگار گروه جامعه: فروردین 1403 هم برای جامعه پرستاری و پزشکی مرگ‌آلود بود. 19 فروردین ساسان احمدی، پرستار بیمارستان امام خمینی کرمانشاه، خودکشی کرد. پیش‌ازآن هم اخبار گاه‌به‌گاه خودکشی پزشکان کم نبود. سازی ناکوک در پس‌زمینه ناملایمات حرفه پزشکی؛ سال‌های طولانی درس و دانشگاه و بیمارستان، دوره طرح در نقاط دور و ناشناخته و تأمین حداقل‌های زندگی با کمترین دستمزدها. راهی 13ساله که البته برای عده‌ای ناتمام مانده است. این روزها فشارهای اقتصادی، اجتماعی و سیاسی کم نیست؛ نه‌فقط برای دانشجویان حرفه پزشکی، بلکه برای تمام مردم؛ اما حالا نوبت حرف‌های ناتمام پزشکان است که از راه رفته 13ساله می‌گویند؛ از مشقت‌های راه و آنچه به پای برخی از دوستان و همکاران‌شان گرفت و برای همیشه آنها را از این قطار پیاده کرد.

«مدت طولانی و بی‌وفقه تحصیل در رشته پزشکی مشکلات دانشجویان و شاغلان این رشته را بیشتر می‌کند؛ به‌ویژه آنکه اگر این دانشجویان حمایت مالی خانواده را نداشته باشند، شرایط برای آنها سخت‌تر هم می‌شود». این را «ناصح محی»، پزشک متخصص مغز و اعصاب، به «شرق» می‌گوید.

به گفته او این دانشجویان در دوران کارآموزی و کارورزی با اینکه همچنان در دوران تحصیل هستند، در قبال بیماران مسئول‌اند؛ درحالی‌که تقریبا هیچ دریافتی خاصی در برابر کاری که انجام می‌دهند، ندارند «در دو سال آخر تحصیل که دوران کارورزی پزشکی یا انترنی است، دانشجویان پزشکی مشابه یک پزشک عمومی و حتی بیشتر در بیمارستان‌ فعالیت درمانی دارند. کشیک‌های شبانه هم هست و با توجه به شرایط بخش‌های مختلف ممکن است 10 تا 15 کشیک شبانه داشته باشند. هر روز صبح تا ظهر بیمارستان هستند، 10 تا 15 شب هم باید در بیمارستان کشیک بمانند. این کار خستگی و مسئولیت زیادی دارد و درعین‌حال هیچ پرداختی خاصی هم وجود ندارد. مثلا این افراد در سال پنجم یا ششم تحصیل‌اند و در این سال‌ها امکان هیچ‌گونه فعالیت اقتصادی نداشته‌اند. ممکن است بعد از پنج، شش سال خانواده‌ها هم دیگر امکان حمایت مالی از آنها را نداشته باشند. اینجا می‌تواند اولین نقطه ناامیدی و حتی پشیمانی از راه رفته باشد. در 25، 26سالگی وابستگی به خانواده برای تأمین حداقل مخارج زندگی کار سختی است».

به گفته او دریافتی دانشجوهای پزشکی در دوران کارورزی چیزی حدود دو میلیون تومان است؛ درحالی‌که نرخ تورم در کشور بیش از 40 درصد است. دانشجویان پزشکی معتقدند که با بیشتر‌کردن این رقم حداقل‌های زندگی‌شان تأمین می‌شود.

مشکل دیگری که دانشجویان پزشکی با آن مواجه‌اند، نگاهی سنتی و قدیمی اما رایج در فضاهای آموزشی و بیمارستان‌هاست. این پزشک می‌گوید: «در مرحله بالینی و زمانی که دانشجویان پزشکی در بیمارستان‌ها مشغول‌اند، چیزی که آزاردهنده است، فضای سطح‌بندی سنتی و قدیمی است. اکنون تا حدی این وضعیت بهتر شده؛ اما همچنان وجود دارد. دانشجویان و استادان در هر سطحی که هستند، افراد سطوح پایین‌تر را اذیت می‌کنند. متأسفانه به نظر می‌رسد این موضوع جا افتاده است که مثلا هرچه رزیدنت (دانشجوی دوره تخصص) بگوید، انترن باید انجام دهد.

مشکل دیگر حجم زیاد کار است که موجب می‌شود سطوح بالاتر به سبک نظامی مدیریت کنند تا کارها انجام شود. به نظر می‌رسد اراده‌ای هم برای حل این موضوع در سیستم بهداشتی کشور وجود ندارد. در بیمارستان‌ها بخش زیادی از کارها را دانشجویان انجام می‌دهند؛ درحالی‌که باید از سوی پزشکان قراردادی انجام شود؛ اما بیمارستان حاضر به هزینه نیست و از دانشجویان استفاده می‌کند».

طرح‌های بی‌سابقه

دانشجوی مرد رشته پزشکی مانند دیگر رشته‌ها بعد از پایان تحصیل باید روانه سربازی شود؛ اما مردانی که به هر دلیل از سربازی معاف باشند و همچنین زنان فارغ‌التحصیل، باید برای یک دوره دوساله به طرح بروند. حرف و حدیث‌ها درباره دوره طرح بسیار است و برخی تفاوت چندانی میان سربازی اجباری و طرح قائل نیستند. «مُحی» که دوره طرح خود را در مناطق مرزی گذرانده است، به «شرق» می‌گوید: «امکان انتخاب مکان طرح برای پزشک وجود ندارد و این یکی از بزرگ‌ترین مشکلات دانشجویان پزشکی بعد از فارغ‌التحصیلی است. بارها شاهد بودیم که پزشکان طرحی آسیب‌های روانی بسیاری می‌بینند و همین آسیب‌ها می‌تواند مشکلات زیادی هم برای خودشان و هم برای مراجعان‌شان به وجود بیاورد».

او همین موضوع را یکی از موارد متعدد خودکشی یا اقدام به خودکشی دانشجویان پزشکی می‌داند: «واقعا بخشی از دلایل خودکشی دانشجویان پزشکی همین است. دانشجویی که هفت سال تحت فشارهای زیاد اقتصادی و محیط کاری بوده، بعد از فارغ‌التحصیلی باید به طرح برود. در‌حالی‌که محل و شرایط دوران طرح را نمی‌تواند انتخاب کند. طرح دوره‌ای اجباری است و توافقی میان فارغ‌التحصیلان و دولت وجود ندارد. فارغ‌التحصیل باید به طرح برود و بعد از آن می‌تواند هرگونه فعالیت دولتی یا خصوصی داشته باشد؛ در‌حالی‌که در دیگر رشته‌ها این‌طور نیست و بعد از فارغ‌التحصیلی گزینه‌هایی مانند کار با شرکت‌های خصوصی یا مراکز دولتی یا مهاجرت پیش‌روی آنهاست».

دانشجویان پزشکی می‌گویند خیلی وقت‌ها باید به نقاطی برای طرح بروند که هیچ شناختی از آنجا ندارند «مثلا پزشکی که از خراسان رضوی به غرب کشور می‌رود، علاوه بر درک تفاوت فرهنگی خستگی زیادی برایش به همراه دارد. برداشت ما این است که گویا وزارت بهداشت هوشمندانه پزشکان را به دورترین نقاط از محل زندگی یا تحصیل‌شان اعزام می‌کند؛ در‌حالی‌که به‌سادگی می‌شود این مشکل را حل کرد و پزشکان را براساس محل تحصیل یا محل زندگی پیش از تحصیل‌شان برای طرح اعزام کرد».

این پزشک وجود طرح در دوران پزشکی را در مقایسه با دیگر رشته‌ها به خودی خود ناعادلانه می‌داند و معتقد است که مشکلات موجود در نحوه اجرا و کیفیت آن، مشکلات را دو‌چندان می‌کند «بعد از دوران طرح هم انواع و اقسام بی‌عدالتی و سوءاستفاده از پزشکان ممکن است. اگر یک پزشک در دوران طرح به هر دلیلی بخواهد انصراف دهد، دقیقا انگار که یک سرباز از خدمت سربازی فرار کرده است. این پزشک امتیاز منفی می‌گیرد و باید در سامانه وزارت بهداشت دوباره برای طرح ثبت‌نام کند و چون امتیاز منفی دارد، این بار به جای بدتری در مقایسه با دفعه اول اعزام می‌شود. علاوه بر جریمه‌های دیگری که ممکن است با آن مواجه شود، مثل طولانی‌تر شدن زمان طرح».

او ادامه می‌دهد: «در آیین‌نامه‌ها ذکر شده است که شبکه بهداشت منطقه موظف است امکانات رفاهی را برای پزشک فراهم کند؛ اما در خیلی مواقع این اتفاق نمی‌افتد. مثلا در استان آذربایجان شرقی و در اطراف شهر تبریز که دوران کوتاهی برای طرح تخصص رفتم، امکانات رفاهی که شبکه بهداشت برای پزشکان متخصص فراهم می‌کرد، یک پاویون اشتراکی بود؛ درحالی‌که اگر پزشکی متأهل باشد، دچار مشکل می‌شود. شبکه بهداشت هم می‌گوید ما امکان اسکان را فراهم کرده‌ایم!».

موضوع دیگری که او به آن اشاره می‌کند، پرداختی‌هایی است که در دوران طرح برای پزشکان پیش‌بینی شده است «طرح اجباری است و مکان آن مشخص نیست و پزشکان پیش از اعزام اطلاعی از دریافتی آنجا ندارند و حتی نمی‌توانند درباره آن تحقیق کنند. حتی اگر در طول طرح هم چند ماه حقوق نگیرند، کاری از دست‌شان برنمی‌آید. فقط می‌توانند از طرح انصراف دهند که تبعات انصراف از طرح هم مشخص است. این سوءاستفاده‌ها برای کسی که هفت سال درس خوانده و از هرگونه فعالیت اقتصادی عقب مانده، خیلی سخت است».

چرا خودکشی؟

پزشکان می‌گویند که مشکلات زمان طرح چندوجهی است؛ مکان طرح به نسبت محل زندگی و تحصیل فرد دور، ناآشنا و ناشناخته است. در این مدت پزشک حمایت‌ آشنایانش را ندارد و در خیلی از مواقع اگر پزشک متأهل باشد، حتی امکان اینکه بخواهد همسر و فرزندانش را با خودش همراه کند، فراهم نیست. همه اینها در کنار دریافتی‌های ناچیز و حتی با تأخیرهای چند‌ماهه و یک‌ساله است. این پزشک می‌گوید: «متأسفانه این موارد ممکن است پزشکان را به سمت آسیب به خود و خودکشی سوق دهد؛ اتفاقی که در مورد همکارمان خانم بخشی در لرستان افتاد هم به همین دلیل بود. مسئولان وزارت بهداشت تکذیب می‌کنند که چیزی به نام لیست سیاه وجود داشته باشد، درست هم می‌گویند. اما پزشکی که از طرح انصراف می‌دهد، به‌صورت غیر‌رسمی در این لیست ثبت می‌شود. از خانم بخشی خواسته بودند علاوه بر انجام وظایف طرحی خود فعالیت آموزشی هم داشته باشد. درحالی‌که پزشک طرحی موظف به انجام فعالیت آموزشی نیست».

البته خودکشی آسیبی گسترده است که سایه سیاه آن مختص جامعه پزشکی نیست اما متأسفانه شواهد نشان می‌دهد اقدام به خودکشی و خودکشی موفق در جامعه پزشکی زیاد است. این پزشک به‌جز اشاره به اخبار خودکشی همکاراش که رسانه‌ای شده به موارد دیگری هم اشاره می‌کند: «به‌جز خودکشی همکارانی که در رسانه‌ها به آن پرداخته شده، از خودکشی چند نفر از همکاران نزدیکم هم مطلعم. حداقل سه نفر از آنها در دوران طرح و در مراکز روستایی به خودکشی اقدام کردند. یادمان نرود موضوعی که منجر به خودکشی می‌شود، همیشه یک اتفاق بزرگ نیست. استرس‌های انباشته متعدد می‌توانند فرد را به نقطه‌ای برساند که فکر کند دیگر کاری نمی‌تواند برای زندگی‌اش انجام دهد».

این متخصص مغز و اعصاب از تجربه خودش در دوران طرح یاد می‌کند: «دوره طرحم را در روستاهای کوهستانی استان کردستان گذراندم. بارها و بارها با شرایطی مواجه بودم که در هوای برفی جاده مسدود بود و مادر باردار با شریط زایمانی یا بیماران اورژانسی در راه مانده بودند و این استرس خیلی زیادی را به پزشک و باقی کادر درمان وارد می‌کرد. علاوه بر این استرس‌ها باید با حداقل امکاناتی که داشتیم، کاری برای بیمار انجام می‌دادیم. صرف نظر از اینکه در این شرایط پزشک موفق شود کاری برای بیمار انجام دهد یا نه، فارغ از اینکه از لحاظ قانونی مسئولیتی متوجه پزشک باشد یا نه، این پزشک فشار بسیار زیادی را متحمل می‌شود. حتی اگر درنهایت همه چیز به‌‌خوبی پیش برود و بیمار نجات پیدا کند».

به گفته دکتر محی، در تمام این حالات و شرایط و بعد از تحمل استرس‌های روزانه و بی‌وقفه و حتی درگیری‌هایی که ممکن است پزشک با همراهان بیمار داشته باشد، به لحاظ انسانی انتظار این است که این پزشک در روز مرخصی یا تعطیلش آرامش و امکان استراحت ذهنی داشته باشد. اما در همین زمان هم این پزشک با مشکلات متعددی روبه‌روست؛ «جای مناسبی برای سکونت ندارد، پانسیون ندارد، سقف خانه چکه می‌کند، آب ندارد، سه ماه حقوق نگرفته و... . مجموعه بسیار زیاد این استرس‌ها موجب می‌شود وقتی پزشک خود را در موقعیتی می‌بیند که نه امکان خارج‌شدن از سیستم را بنا به دلایلی که گفتم دارد و نه توان ادامه این وضعیت، به سمت اقدامات ناخوشایندی از جمله خودکشی سوق یابد».

این متخصص نورولوژی معتقد است مواردی از خودکشی‌های منجر به مرگ که رسانه‌ای می‌شود، کوه یخی از اقدام به خودکشی پزشکان است. اما موارد متعدد دیگری از خودکشی‌های ناموفق هم هستند که اثرات بسیار بدی، هم بر خود فرد باقی می‌گذارند و هم برای خانواده و همراهان او؛ «پزشک کسی است که قرار است دردهای دیگران را درمان کند اما در این شرایط هم نگاه این شخص به خودش و هم نگاه دیگران به او تغییر می‌کند و به‌نوعی اعتبار این پزشک ممکن است خدشه‌دار شود. چرخه باطلی ایجاد می‌شود و این پزشک را در معرض آسیب بزرگ‌تری قرار می‌گیرد».

مصائب رزیدنتی

ناصح محی می‌گوید دوره تخصص چهار سال بسیار‌بسیار سخت است: «به نظر من دوره رزیدنتی یکی از بدترین دوره‌هایی است که یک انسان در ایران می‌تواند تجربه کند. به عنوان پزشک عمومی خدمت سربازی را در دو تا از مرزهای دور و سخت ایران گذراندم اما حالا می‌گویم که دوره رزیدنتی از تجربه دوران سربازی در نقطه صفر مرزی هم بدتر است. بدترین مشکل دوره رزیدنتی این است که بعد از هفت سال درس‌خواندن و گذراندن دو سال طرح باز هم باید چهار سال سخت سپری شود و پزشک هنوز هیچ فعالیت اقتصادی مشخصی نداشته باشد. طبیعتا این فرد زیر فشارهای مالی زیادی است. دریافتی این پزشک حتی تابع قانون کار هم نیست و کمتر است. الان رزیدنت‌های مجرد ماهی هشت‌میلیون و رزیدنت‌های متأهل ماهی 10 میلیون تومان دریافتی دارند. در خیلی از نقاط ایران با هشت تا 10 میلیون تومان حتی امکان اجاره خانه هم ممکن نیست چه برسد به سایر هزینه‌های جاری زندگی. این استرس مداوم با فرد است، آن‌هم نه برای یک کارآموز و دانشجو، برای کسی که به عنوان یک پزشک کار می‌کند و در قبال بیمارانش مسئولیت حرفه‌ای و قانونی دارد».

به گفته او ساده‌ترین کاری که برای پزشکان می‌توان انجام داد این است که دوره رزیدنتی پزشکی به‌عنوان یک شغل تعریف شود تا دریافتی‌ پزشکان بیشتر شود، درحالی‌که این کار تاکنون انجام نشده است؛ «برای همین است که می‌بینیم صندلی تخصص در خیلی از رشته‌ها حتی رشته‌هایی که برای نظام درمان و بهداشت کشور حیاتی هستند، خالی می‌مانند. مثلا در علوم پزشکی تبریز رشته طب اورژانس که رشته‌ای مادر محسوب می‌شود، در دو سال گذشته فکر می‌کنم 18 تا 20 نفر ظرفیت داشت. اما سال قبل دو نفر و سال جاری فقط یک نفر در این رشته جذب شده است. یعنی تبریز که الان باید 20 رزیدنت طب اورژانس می‌داشت و چهار سال بعد 20 متخصص طب اورژانس، الان فقط دو رزیدنت دارد».

این پزشک همین دریافتی‌های ناچیز را عاملی می‌داند تا برخی پزشکان عمومی انجام فعالیت‌های اقتصادی خارج از این حیطه را به‌صرفه‌تر از واردشدن در دوره رزیدنتی بدانند: «چون بعد از دوره چهارساله رزیدنتی‌، یعنی بعد از 11، 12 سال، باز هم این پزشک باید دوره طرح رزیدنتی را بگذراند. این طرح هم مشابه طرح عمومی است و باز‌هم هیچ اختیار و انتخابی ندارد. اگر انصراف دهد هم اجازه فعالیت در زمینه پزشکی را ندارد. مگر اینکه دوباره ثبت‌نام کند و طرح را بگذراند. بعد از تمام اینها و زمانی که فرد به‌عنوان یک پزشک متخصص کار را شروع می‌کند، باز‌هم باید براساس تعرفه‌های دولتی کار کند. اگر دولت معتقد است باید شرایط اقتصادی مردم را برای اقدامات پزشکی آنها لحاظ کند، حداقل کاری که می‌تواند برای پزشکان انجام دهد این است که یارانه‌ای برای آنها در نظر بگیرد. اگر معتقدیم مردم توان پرداخت هزینه واقعی خدمات پزشکی دریافتی را ندارند، دولت باید فکری برای این موضوع کند و به ارائه‌دهنگان خدمت کمک کند. نه اینکه آنها را وادار کند با هر تعرفه و قیمتی کار کنند».

او توضیح می‌دهد: «در یک سال گذشته قیمت یک دستگاه نوار عصب و عضله با توجه به نرخ دلار سه یا چهار برابر شد. هزینه‌های تعمیر، نگهداری و سرویس این دستگاه هم همین‌طور. با این شرایط هزینه انجام نوار عصب در یک سال گذشته ثابت بوده و حالا که قرار است که تغییر کند هم 30، 35 درصد افزایش داده شده است. به عنوان یک پزشک متخصص مغز و اعصاب اگر دستگاه نوار عصبی که خریده‌ام را بفروشم، برایم به‌صرفه‌تر از این است که بخواهم با آن کار کنم! جمیع این شرایط بیش از پیش پزشکان را به انجام فعالیت‌های اقتصادی خارج از حیطه پزشکی، مهاجرت و در بدترین حالت خودکشی سوق می‌دهد».