طرح تحول سلامت و شرایط امروز

نوشتن این سطور برای من که از حدود 30 سال قبل پیگیر یا دست‌اندرکار نظام سلامت کشور بوده‌ام و در 15 سال گذشته عمر و وقت خود را صرف مطالعه و پژوهش در حوزه سیاست‌گذاری عمومی و سلامت در دنیا، منطقه و ایران کرده‌ام و با زیروبم نظام سلامت کشور از سال‌های اول انقلاب تا به امروز نسبتا آشنا هستم، بسی سخت است. از‌آنجا‌که می‌دانم از طرفی چه انسان‌های شریفی برای ائتلای سلامت مردم تلاش کرده‌اند و از آبرو و زندگی خویش برای این هدف، بی‌منت و در اوج گمنامی گذشته‌اند و از طرف دیگر چه حجمی از منافع نامشروع را عده‌ای از سفره مردم به غنیمت گرفته‌اند، تلاش در راستای حفظ حق سلامت مردم را فریضه می‌دانم و سخن‌گفتن در این مورد را مانند راه‌رفتن روی پل صراط می‌بینم. سخنی که باید به غایت انصاف اما روشن و بی‌پرده و در عین پرهیز از سوگیری‌های سیاسی و منافع شخصی و درعین‌حال با حفظ دیپلماسی انگیزاننده و امیدبخش گفته شود و چه سخت است چنین سخن‌گفتن در چنین زمانه‌ای. در طرح این مباحث اگر نقدی هست، هیچ نیتی برای هزل کسی یا جریانی جز احقاق حقوق سلامت مردم و ارتقای توان ملی و ایجاد اجماع برای سیاست‌گذاری‌های عقلایی و توسعه نظام سلامت کشور ان‌شاءالله نیست و پیشاپیش از طرح بعضی مباحث نقادانه از محضر استادان و سیاست‌گذاران بخش سلامت پوزش می‌طلبم. امروز در میانه راه طرح تحول وزیر بهداشت و درمان استعفا داده است و در میان تلاطم بحران‌های موجود و پیش‌رو در حوزه سلامت و رفاه اجتماعی و در میان مطالب منتشر‌شده بر له و علیه و گوش‌های ناباور پر شده از تبلیغات نا‌متجانس با واقعیات، برادر دیگری مصدر مأموریت دشواری شده است تا شاید گرهی از کار فروبسته خلق به دست تدبیر و دانش و ایجاد اجماع گشوده شود.

تصور می‌کنیم که در بهترین حالت ساعت شنی 2.5 ساله‌ای در مقابل سرپرست محترم وزارت بهداشت و درمان گذاشته شده است که با سرعت در حال خالی‌شدن است و هرازگاهی هم تکانه‌هایی با منشأ خارجی و داخلی را شاهد خواهد بود. در این مدت محدود چند سناریو یا گزینه پیش‌روی ایشان و تیم همراهشان خواهد بود. امید است که طرح این سناریوها بتواند در مسیر‌یابی عقلایی؛ چه با نگاه توسعه‌ای و چه در چارچوب مدیریت بحران به صورت مجزا یا ترکیبی به ایشان کمک کند.
گزینه اول: وابستگی به خط اقدام
(Path Dependency) و محدودیت دید و حرکت در داخل باکس (Inside the Box Movement)
در این سناریو ایشان ناچار به ادامه مسیر قبلی طرح معروف‌‌شده به تحول سلامت خواهد بود و حرکت ایشان در داخل و چارچوب جعبه‌ای خواهد بود که از قبل با عنوان طرح تحول سلامت ساخته شده است. طرح تحول سلامت زمانی که کشور از تلاطم و نابسامانی ساختاری و عملکردی دولت دهم که موجب فروپاشی بسیاری از ساختارهای سیاست‌گذاری و مدیریتی کشور شده بود و بخش سلامت در شرایط آنارشی و وزارت بهداشت و درمان با میراث وزرای کم‌تجربه اگرچه علاقه‌مند در مدیریت بخش و نهایتا برکنار شده و تحویل آن از سوی سرپرست کوتاه‌مدت به تیم جدید مصادف شده بود، در ابتدای دولت یازدهم آغاز شد. شرایط آن روز به‌گونه‌ای بود که لزوم یک اصلاح جدی در بخش سلامت را به سیاست‌گذاران دیکته می‌کرد و باید کاری انجام می‌شد؛ اما سه بلیه متراکم دامن‌گیر نظام سیاست‌گذاری سلامت کشور بود: اول نیازهای عمومی بی‌پاسخ و انتظار تغییر در حوزه عمومی که فشار اجتماعی برای تحول سریع ایجاد می‌کردند. دوم دانش و تجربه ناکافی سیاست‌گذاران برای انجام این امر خطیر و در نهایت تسلط سیاست‌گذاران درمان‌محور و نوعا سهام‌دار در بخش درمان.
با این اوصاف در طرح تحول سلامت که در واقع نوعی طرح ساماندهی درمان بود، بخش سلامت و بهداشت عمومی و همچنین شبکه ارائه خدمات اولیه قسمت‌های مغفول یا حداقل کم‌اهمیت آن بودند؛ اگرچه در کلام از لزوم طراحی یا وجود بسته‌های خدمتی برای بهداشت و آموزش پزشکی نسل سوم نیز ذکری به میان می‌آمد؛ ولی در عمل بنا بر فشار بخش درمان از بودجه محدود شبکه بهداشت و طرح پزشک خانواده که از سال‌های دولت دوم اصلاحات و پیش از طرح تحول آغاز شده بود، به ‌نفع بخش درمان برداشت می‌شد و با اینکه هدف اصلی اعلام‌شده طرح تحول حفاظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های سلامت (درمان) عنوان می‌شد که تنها ابزار آن تزریق پول مبتنی بر منابع ناپایدار به بخش سلامت در سال‌های آغازین طرح بود؛ ولی در عمل با افزایش زیاد تعرفه‌های بخش پزشکی و چندبرابرشدن هزینه‌های بخش سلامت، در نهایت به سمت افزایش قدرمطلق سهم پرداخت مردم منحرف شد. در واقع طرح اگرچه دارای اهداف مبهم و هیجانی و درعین‌حال نازلی در موضوع سلامت همگانی بود؛ اما مشکل مهم‌تر این بود که جهت حرکت (Direction) آن گم شده بود و سیاست‌گذاران و مجریان طرح پشت به دریا کرده بودند و می‌دویدند و هرچه می‌دویدند، از توسعه پایدار نظام سلامت دورتر می‌شدند.
اگرچه از دیرباز سیاست اولویت پیشگیری بر درمان، مطابق سیاست‌های سازمان جهانی بهداشت و تجربیات جهانی و اجماع عقلای نظام سلامت کشور حداقل در عالم نظر پذیرفته شده و اثبات شده بود و شکل‌گیری نظام شبکه سلامت کشور در دهه اول بعد از انقلاب بر مبنای همین اصل شکل گرفته و قرین توفیق شده بود؛ اما غیر از کم‌رنگ‌شدن این سیاست در سال‌های بعد و غلبه درمان‌محوری و درمان‌سالاری، خود این اصل ارجحیت پیشگیری از بحران نسبت به درمان بحران‌های ایجادشده سلامت در حوزه سیاست‌گذاری و مدیریت نظام سلامت نیز مورد غفلت واقع شد و بسیاری از بحران‌ها در حوزه سلامت به خاطر سیاست‌های بحران‌زا ایجاد شد و بسیاری از منابع به صورت ثانویه صرف درمان این بحران‌ها شد. موضوعی که خود نشانه لاغری مفهوم پیشگیری و ضعف دانش و مهارت آینده‌نگری در بخش سلامت کشور می‌تواند به حساب‌ آید.
در طرح تحول سلامت با اینکه مجلدات ده‌گانه فراهم شده بود که خود قدم بسیار مثبتی در مستندسازی طرح‌های اصلاحی به شمار می‌آید؛ اما از لحاظ محتوا در فقر و ناداری بود و از ابتدا مبانی رفرم سلامت و ابعاد عقلانیت لازم دیده نشده بود و نتایج بحران‌زای آن از آغاز راه قابل پیش‌بینی و از میانه راه شکست آن در کنار توفیقات محدود ناماندگار آن مانند افزایش رضایت‌مندی اولیه بیماران و پوشش حاشیه‌نشینان شهری که از نکات مثبت طرح می‌توانست باشد، هر روز محتمل‌تر می‌شد. بااین‌حال با توجه به اینکه در مسیر طرح تحول شرایط سیاسی خارجی و توان منابع داخلی مورد اتکا، متفاوت شده بود؛ ولی تیم طراح و مجری هیچ‌گاه وخامت شرایط را باور نکرد و سیاست‌های اصلاحی را به صورت جدی مورد بررسی و اتخاذ تصمیم قرار نداد.

طرح تحول از ابتدا طرحی عجولانه برای پاسخ به نیازهای انباشته بخش سلامت بود که از مسیر نظام نقد علمی (Critics) و عقل جمعی عبور نکرده بود و پایه و ریشه آن در دانش ناکافی insufficient Knowledge و تضاد منافع Conflict of interest)) گذاشته شده بود و از مهم‌ترین کاستی‌های آن تکیه بر منابع ناپایدار و تزریقی، مصرف بی‌رویه و هزینه القایی جاری آن بود (مقاله این‌جانب در روزنامه شرق) که در مسیر جریان پول، بسیاری از ارزش‌های اخلاقی و حرفه‌ای را می‌شست و در عین بدهکارکردن نظام سلامت و افزایش بی‌رویه خدمات القایی، سرمایه را از بخش سلامت کشور خارج می‌کرد و به قول خود مجریان طرح آن را در چاه ویل می‌ریخت.
طرح تحول را می‌توان در راستای ادامه نوعی پوپولیسم و عوام‌گرایی ارگانایز‌شده در کشور با دلایل سیاسی و اجتماعی و نوعا نبود بلوغ حرفه‌ای نظام سیاست‌گذاری در بخش سلامت و تجویز مُسکن کوتاه‌مدت‌ گران‌قیمتی که موجب غفلت از بیماری‌های سیستمیک نظام بهداشتی و درمانی کشور می‌شد، طبقه‌بندی کرد.
باور می‌کنیم که طراحان و مجریان این طرح که اکثرا در حوزه‌های تخصصی درمانی خود افراد دارای صلاحیت علمی لازم بودند و طبق آنچه بیان می‌کردند، هدف خود را گسترش و ارتقای کیفیت خدمات سلامت و ارتقای تاب‌آوری جامعه نیازمند و حفاظت مالی از مردم در مقابل هزینه‌ها به‌ویژه کاتاستروفیک درمانی قرار داده بودند، به خاطر نداشتن دانش لازم در امور سیاست‌گذاری، سازماندهی و مدیریت علمی پیچیدگی‌های اصلاح نظام سلامت و محدودیت نگاه از لنز حوزه درمان تخصصی و گاه تحت تأثیر منافع صنفی دچار خطا‌های فاحش شدند و متأسفانه با مصرف میلیاردها دلار و با به‌جای‌گذاشتن بدهی حدود ۱۵۰ هزار میلیارد ریال تا پایان سال ۱۳۹۶ و انداختن بار پرداخت آن به صورت اوراق قرضه به دوش بودجه سال‌های آینده موجب ایجاد ورشکستگی نظام بیمه‌ای کشور و مراکز ارائه خدمات شدند و در نتیجه این روند نه‌تنها هیچ سیستم نوین و اثربخشی برای نظام سلامت کشور مهیا نشد؛ بلکه موجب افزایش اختلاف طبقاتی در بین پزشکان متخصص و عمومی، پرستاران، کارکنان نظام سلامت کشور و اتلاف منابع بسیار، افزایش هزینه‌های بی‌رویه بخش سلامت و بخش عمومی و خدمات القایی بی‌محاسبه شد و در نهایت نه‌تنها طرح تحول به اهداف اعلام‌شده خویش نرسید؛ بلکه موجب افزایش نامرئی قدرمطلق پرداخت از جیب مردم نیز شد و با توجه به افزایش چند برابر تعرفه‌های بخش پزشکی و هزینه‌های بخش سلامت چه‌بسا این روند صعودی پرداخت از جیب مردم ادامه پیدا خواهد کرد و اگر تدبیری اندیشیده نشود، شرایط هزینه‌های کاتاستروفیک بر دوش مردم را نیز بسیار بدتر از قبل خواهد کرد.
از‌آنجا‌که طراحی چنین طرحی از روز آغازین مبتنی بر مدلی از سیاست‌گذاری هیجانی منجر به سیاست‌های هیجانی Trill policy و با تبلیغات و نماسازی‌های بسیار انجام گرفت و تلاش شد این طرح که از ضعف‌های هویدای نظری و اهداف غیرقابل دسترس عملی در رنج بود، به‌عنوان دستاورد بزرگ ملی رونمایی و تبلیغ شود؛ بنابراین موجب بستن راه تجزیه و تحلیل عقلانی و تضعیف مهارت شنیداری نظام سیاست‌گذاری کشور شد و امکان کنترل سیاست (به صورت یک ابتلای شایع توسعه‌نیافتگی) از دست سیاست‌گذاران خارج شد.
در دنیای توسعه‌یافته امروز سیاست به صورت هدایت‌شونده و قابل کنترل طراحی و اجرا می‌شود؛ یعنی شاخص‌های خودکنترلی در طراحی سیاست به کار می‌رود و آن را مانند موشک هدایت‌شونده و تنظیم‌شونده با تغییر شرایط یا دستیابی به اهداف مرحله‌ای در اختیار مرکز سیاست‌گذاری، فرماندهی و راهبری قرار می‌دهد؛ درحالی‌که سیاست در جهان توسعه‌نیافته مانند گلوله‌ای از تفنگ شلیک می‌شود که بعد از شلیک دیگر هیچ کنترلی بر آن وجود ندارد.
اگر سیاست‌های محوری و نتایج عملی طرح تحول سلامت آنالیز شود، متأسفانه تقریبا صورت‌بندی برخلاف سیاست‌های دهه اول انقلاب پیدا می‌کند که می‌توان آن را اولویت درمان بر بهداشت، اولویت خدمات بستری بر سرپایی، اولویت شهر بر روستا، اولویت اورتودوکس مدیسین بر خدمات اولیه سلامت، اولویت رضایت پزشکان متخصص بر بقیه کادر پزشکی، اولویت رضایت کارکنان بخش بر رضایت آگاهانه مردم، اولویت رضایت مقطعی مردم بر طراحی نظام پایدار سلامت، اولویت حال بر آینده و اولویت هیجان بر تدبیر خلاصه کرد. در طرح تحول پوست نظام سلامت کشور با هزینه بسیاري رنگ‌آمیزی شد و بیماری‌های درونی آن همراه با تشدید ناهنجاری‌های اخلاقی گسترش پیدا کرد.
باید اذعان کرد که به نظر این نویسنده ادامه این مسیر و وابستگی به این راه و محدودیت در داخل این باکس کور شرایط سلامت کشور را پرخطر و شرایط اجتماعی و سیاسی آن را پرآشوب خواهد کرد. با توجه به مسائل پیش‌گفت می‌توان گزینه‌های دوم و سوم را که در ادامه منتشر خواهد شد، مورد امعان نظر قرار داد.
پایان بخش اول
*محقق و مدرس سیاست‌گذاری عمومی، سیاست‌های اجتماعی و سلامت

نوشتن این سطور برای من که از حدود 30 سال قبل پیگیر یا دست‌اندرکار نظام سلامت کشور بوده‌ام و در 15 سال گذشته عمر و وقت خود را صرف مطالعه و پژوهش در حوزه سیاست‌گذاری عمومی و سلامت در دنیا، منطقه و ایران کرده‌ام و با زیروبم نظام سلامت کشور از سال‌های اول انقلاب تا به امروز نسبتا آشنا هستم، بسی سخت است. از‌آنجا‌که می‌دانم از طرفی چه انسان‌های شریفی برای ائتلای سلامت مردم تلاش کرده‌اند و از آبرو و زندگی خویش برای این هدف، بی‌منت و در اوج گمنامی گذشته‌اند و از طرف دیگر چه حجمی از منافع نامشروع را عده‌ای از سفره مردم به غنیمت گرفته‌اند، تلاش در راستای حفظ حق سلامت مردم را فریضه می‌دانم و سخن‌گفتن در این مورد را مانند راه‌رفتن روی پل صراط می‌بینم. سخنی که باید به غایت انصاف اما روشن و بی‌پرده و در عین پرهیز از سوگیری‌های سیاسی و منافع شخصی و درعین‌حال با حفظ دیپلماسی انگیزاننده و امیدبخش گفته شود و چه سخت است چنین سخن‌گفتن در چنین زمانه‌ای. در طرح این مباحث اگر نقدی هست، هیچ نیتی برای هزل کسی یا جریانی جز احقاق حقوق سلامت مردم و ارتقای توان ملی و ایجاد اجماع برای سیاست‌گذاری‌های عقلایی و توسعه نظام سلامت کشور ان‌شاءالله نیست و پیشاپیش از طرح بعضی مباحث نقادانه از محضر استادان و سیاست‌گذاران بخش سلامت پوزش می‌طلبم. امروز در میانه راه طرح تحول وزیر بهداشت و درمان استعفا داده است و در میان تلاطم بحران‌های موجود و پیش‌رو در حوزه سلامت و رفاه اجتماعی و در میان مطالب منتشر‌شده بر له و علیه و گوش‌های ناباور پر شده از تبلیغات نا‌متجانس با واقعیات، برادر دیگری مصدر مأموریت دشواری شده است تا شاید گرهی از کار فروبسته خلق به دست تدبیر و دانش و ایجاد اجماع گشوده شود.

تصور می‌کنیم که در بهترین حالت ساعت شنی 2.5 ساله‌ای در مقابل سرپرست محترم وزارت بهداشت و درمان گذاشته شده است که با سرعت در حال خالی‌شدن است و هرازگاهی هم تکانه‌هایی با منشأ خارجی و داخلی را شاهد خواهد بود. در این مدت محدود چند سناریو یا گزینه پیش‌روی ایشان و تیم همراهشان خواهد بود. امید است که طرح این سناریوها بتواند در مسیر‌یابی عقلایی؛ چه با نگاه توسعه‌ای و چه در چارچوب مدیریت بحران به صورت مجزا یا ترکیبی به ایشان کمک کند.
گزینه اول: وابستگی به خط اقدام
(Path Dependency) و محدودیت دید و حرکت در داخل باکس (Inside the Box Movement)
در این سناریو ایشان ناچار به ادامه مسیر قبلی طرح معروف‌‌شده به تحول سلامت خواهد بود و حرکت ایشان در داخل و چارچوب جعبه‌ای خواهد بود که از قبل با عنوان طرح تحول سلامت ساخته شده است. طرح تحول سلامت زمانی که کشور از تلاطم و نابسامانی ساختاری و عملکردی دولت دهم که موجب فروپاشی بسیاری از ساختارهای سیاست‌گذاری و مدیریتی کشور شده بود و بخش سلامت در شرایط آنارشی و وزارت بهداشت و درمان با میراث وزرای کم‌تجربه اگرچه علاقه‌مند در مدیریت بخش و نهایتا برکنار شده و تحویل آن از سوی سرپرست کوتاه‌مدت به تیم جدید مصادف شده بود، در ابتدای دولت یازدهم آغاز شد. شرایط آن روز به‌گونه‌ای بود که لزوم یک اصلاح جدی در بخش سلامت را به سیاست‌گذاران دیکته می‌کرد و باید کاری انجام می‌شد؛ اما سه بلیه متراکم دامن‌گیر نظام سیاست‌گذاری سلامت کشور بود: اول نیازهای عمومی بی‌پاسخ و انتظار تغییر در حوزه عمومی که فشار اجتماعی برای تحول سریع ایجاد می‌کردند. دوم دانش و تجربه ناکافی سیاست‌گذاران برای انجام این امر خطیر و در نهایت تسلط سیاست‌گذاران درمان‌محور و نوعا سهام‌دار در بخش درمان.
با این اوصاف در طرح تحول سلامت که در واقع نوعی طرح ساماندهی درمان بود، بخش سلامت و بهداشت عمومی و همچنین شبکه ارائه خدمات اولیه قسمت‌های مغفول یا حداقل کم‌اهمیت آن بودند؛ اگرچه در کلام از لزوم طراحی یا وجود بسته‌های خدمتی برای بهداشت و آموزش پزشکی نسل سوم نیز ذکری به میان می‌آمد؛ ولی در عمل بنا بر فشار بخش درمان از بودجه محدود شبکه بهداشت و طرح پزشک خانواده که از سال‌های دولت دوم اصلاحات و پیش از طرح تحول آغاز شده بود، به ‌نفع بخش درمان برداشت می‌شد و با اینکه هدف اصلی اعلام‌شده طرح تحول حفاظت مالی از مردم در قبال هزینه‌های سلامت (درمان) عنوان می‌شد که تنها ابزار آن تزریق پول مبتنی بر منابع ناپایدار به بخش سلامت در سال‌های آغازین طرح بود؛ ولی در عمل با افزایش زیاد تعرفه‌های بخش پزشکی و چندبرابرشدن هزینه‌های بخش سلامت، در نهایت به سمت افزایش قدرمطلق سهم پرداخت مردم منحرف شد. در واقع طرح اگرچه دارای اهداف مبهم و هیجانی و درعین‌حال نازلی در موضوع سلامت همگانی بود؛ اما مشکل مهم‌تر این بود که جهت حرکت (Direction) آن گم شده بود و سیاست‌گذاران و مجریان طرح پشت به دریا کرده بودند و می‌دویدند و هرچه می‌دویدند، از توسعه پایدار نظام سلامت دورتر می‌شدند.
اگرچه از دیرباز سیاست اولویت پیشگیری بر درمان، مطابق سیاست‌های سازمان جهانی بهداشت و تجربیات جهانی و اجماع عقلای نظام سلامت کشور حداقل در عالم نظر پذیرفته شده و اثبات شده بود و شکل‌گیری نظام شبکه سلامت کشور در دهه اول بعد از انقلاب بر مبنای همین اصل شکل گرفته و قرین توفیق شده بود؛ اما غیر از کم‌رنگ‌شدن این سیاست در سال‌های بعد و غلبه درمان‌محوری و درمان‌سالاری، خود این اصل ارجحیت پیشگیری از بحران نسبت به درمان بحران‌های ایجادشده سلامت در حوزه سیاست‌گذاری و مدیریت نظام سلامت نیز مورد غفلت واقع شد و بسیاری از بحران‌ها در حوزه سلامت به خاطر سیاست‌های بحران‌زا ایجاد شد و بسیاری از منابع به صورت ثانویه صرف درمان این بحران‌ها شد. موضوعی که خود نشانه لاغری مفهوم پیشگیری و ضعف دانش و مهارت آینده‌نگری در بخش سلامت کشور می‌تواند به حساب‌ آید.
در طرح تحول سلامت با اینکه مجلدات ده‌گانه فراهم شده بود که خود قدم بسیار مثبتی در مستندسازی طرح‌های اصلاحی به شمار می‌آید؛ اما از لحاظ محتوا در فقر و ناداری بود و از ابتدا مبانی رفرم سلامت و ابعاد عقلانیت لازم دیده نشده بود و نتایج بحران‌زای آن از آغاز راه قابل پیش‌بینی و از میانه راه شکست آن در کنار توفیقات محدود ناماندگار آن مانند افزایش رضایت‌مندی اولیه بیماران و پوشش حاشیه‌نشینان شهری که از نکات مثبت طرح می‌توانست باشد، هر روز محتمل‌تر می‌شد. بااین‌حال با توجه به اینکه در مسیر طرح تحول شرایط سیاسی خارجی و توان منابع داخلی مورد اتکا، متفاوت شده بود؛ ولی تیم طراح و مجری هیچ‌گاه وخامت شرایط را باور نکرد و سیاست‌های اصلاحی را به صورت جدی مورد بررسی و اتخاذ تصمیم قرار نداد.

طرح تحول از ابتدا طرحی عجولانه برای پاسخ به نیازهای انباشته بخش سلامت بود که از مسیر نظام نقد علمی (Critics) و عقل جمعی عبور نکرده بود و پایه و ریشه آن در دانش ناکافی insufficient Knowledge و تضاد منافع Conflict of interest)) گذاشته شده بود و از مهم‌ترین کاستی‌های آن تکیه بر منابع ناپایدار و تزریقی، مصرف بی‌رویه و هزینه القایی جاری آن بود (مقاله این‌جانب در روزنامه شرق) که در مسیر جریان پول، بسیاری از ارزش‌های اخلاقی و حرفه‌ای را می‌شست و در عین بدهکارکردن نظام سلامت و افزایش بی‌رویه خدمات القایی، سرمایه را از بخش سلامت کشور خارج می‌کرد و به قول خود مجریان طرح آن را در چاه ویل می‌ریخت.
طرح تحول را می‌توان در راستای ادامه نوعی پوپولیسم و عوام‌گرایی ارگانایز‌شده در کشور با دلایل سیاسی و اجتماعی و نوعا نبود بلوغ حرفه‌ای نظام سیاست‌گذاری در بخش سلامت و تجویز مُسکن کوتاه‌مدت‌ گران‌قیمتی که موجب غفلت از بیماری‌های سیستمیک نظام بهداشتی و درمانی کشور می‌شد، طبقه‌بندی کرد.
باور می‌کنیم که طراحان و مجریان این طرح که اکثرا در حوزه‌های تخصصی درمانی خود افراد دارای صلاحیت علمی لازم بودند و طبق آنچه بیان می‌کردند، هدف خود را گسترش و ارتقای کیفیت خدمات سلامت و ارتقای تاب‌آوری جامعه نیازمند و حفاظت مالی از مردم در مقابل هزینه‌ها به‌ویژه کاتاستروفیک درمانی قرار داده بودند، به خاطر نداشتن دانش لازم در امور سیاست‌گذاری، سازماندهی و مدیریت علمی پیچیدگی‌های اصلاح نظام سلامت و محدودیت نگاه از لنز حوزه درمان تخصصی و گاه تحت تأثیر منافع صنفی دچار خطا‌های فاحش شدند و متأسفانه با مصرف میلیاردها دلار و با به‌جای‌گذاشتن بدهی حدود ۱۵۰ هزار میلیارد ریال تا پایان سال ۱۳۹۶ و انداختن بار پرداخت آن به صورت اوراق قرضه به دوش بودجه سال‌های آینده موجب ایجاد ورشکستگی نظام بیمه‌ای کشور و مراکز ارائه خدمات شدند و در نتیجه این روند نه‌تنها هیچ سیستم نوین و اثربخشی برای نظام سلامت کشور مهیا نشد؛ بلکه موجب افزایش اختلاف طبقاتی در بین پزشکان متخصص و عمومی، پرستاران، کارکنان نظام سلامت کشور و اتلاف منابع بسیار، افزایش هزینه‌های بی‌رویه بخش سلامت و بخش عمومی و خدمات القایی بی‌محاسبه شد و در نهایت نه‌تنها طرح تحول به اهداف اعلام‌شده خویش نرسید؛ بلکه موجب افزایش نامرئی قدرمطلق پرداخت از جیب مردم نیز شد و با توجه به افزایش چند برابر تعرفه‌های بخش پزشکی و هزینه‌های بخش سلامت چه‌بسا این روند صعودی پرداخت از جیب مردم ادامه پیدا خواهد کرد و اگر تدبیری اندیشیده نشود، شرایط هزینه‌های کاتاستروفیک بر دوش مردم را نیز بسیار بدتر از قبل خواهد کرد.
از‌آنجا‌که طراحی چنین طرحی از روز آغازین مبتنی بر مدلی از سیاست‌گذاری هیجانی منجر به سیاست‌های هیجانی Trill policy و با تبلیغات و نماسازی‌های بسیار انجام گرفت و تلاش شد این طرح که از ضعف‌های هویدای نظری و اهداف غیرقابل دسترس عملی در رنج بود، به‌عنوان دستاورد بزرگ ملی رونمایی و تبلیغ شود؛ بنابراین موجب بستن راه تجزیه و تحلیل عقلانی و تضعیف مهارت شنیداری نظام سیاست‌گذاری کشور شد و امکان کنترل سیاست (به صورت یک ابتلای شایع توسعه‌نیافتگی) از دست سیاست‌گذاران خارج شد.
در دنیای توسعه‌یافته امروز سیاست به صورت هدایت‌شونده و قابل کنترل طراحی و اجرا می‌شود؛ یعنی شاخص‌های خودکنترلی در طراحی سیاست به کار می‌رود و آن را مانند موشک هدایت‌شونده و تنظیم‌شونده با تغییر شرایط یا دستیابی به اهداف مرحله‌ای در اختیار مرکز سیاست‌گذاری، فرماندهی و راهبری قرار می‌دهد؛ درحالی‌که سیاست در جهان توسعه‌نیافته مانند گلوله‌ای از تفنگ شلیک می‌شود که بعد از شلیک دیگر هیچ کنترلی بر آن وجود ندارد.
اگر سیاست‌های محوری و نتایج عملی طرح تحول سلامت آنالیز شود، متأسفانه تقریبا صورت‌بندی برخلاف سیاست‌های دهه اول انقلاب پیدا می‌کند که می‌توان آن را اولویت درمان بر بهداشت، اولویت خدمات بستری بر سرپایی، اولویت شهر بر روستا، اولویت اورتودوکس مدیسین بر خدمات اولیه سلامت، اولویت رضایت پزشکان متخصص بر بقیه کادر پزشکی، اولویت رضایت کارکنان بخش بر رضایت آگاهانه مردم، اولویت رضایت مقطعی مردم بر طراحی نظام پایدار سلامت، اولویت حال بر آینده و اولویت هیجان بر تدبیر خلاصه کرد. در طرح تحول پوست نظام سلامت کشور با هزینه بسیاري رنگ‌آمیزی شد و بیماری‌های درونی آن همراه با تشدید ناهنجاری‌های اخلاقی گسترش پیدا کرد.
باید اذعان کرد که به نظر این نویسنده ادامه این مسیر و وابستگی به این راه و محدودیت در داخل این باکس کور شرایط سلامت کشور را پرخطر و شرایط اجتماعی و سیاسی آن را پرآشوب خواهد کرد. با توجه به مسائل پیش‌گفت می‌توان گزینه‌های دوم و سوم را که در ادامه منتشر خواهد شد، مورد امعان نظر قرار داد.
پایان بخش اول
*محقق و مدرس سیاست‌گذاری عمومی، سیاست‌های اجتماعی و سلامت